Мукоцеле желчного пузыря у собак

Причины дуодено-гастрального рефлюкса, симптомы и клиническая картина. Эффективные методы лечения профессора Пучкова К.В.

Что такое мукоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пархоменко Л. Е., ЛОРа со стажем в 32 года.

Механическая желтуха или холедохолитиаз — симптому, диагностика и лечение заболевания. Внешние симптомы и проявление на кожи механической желтухи. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — ЭРПХГ. Подробнее о заболевании и его лечении на сайте Юсуповской больнице.

Мукоцеле — симптомы и лечение

Что такое мукоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пархоменко Ларисы Евгеньевны, ЛОРа со стажем в 32 года.

Над статьей доктора Пархоменко Ларисы Евгеньевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Евгений Буданов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Мукоцеле (Mucocele)— это растяжение околоносовой пазухи скопившимся в ней густым секретом желёз слизистой оболочки, что сопровождается постепенным разрушением костных стенок пазухи.

Содержимое пазух со временем выпячивается в соседние области и сдавливает находящиеся там органы. Например, из-за давления на глазное яблоко ухудшается зрение и двоится изображение. Если сдавлен слёзный мешок, возникает неконтролируемое слезотечение. Когда затронуты зрительный или тройничный нервы, появляется боль в глазнице, верхней челюсти или зубах, а также упорная головная боль. Кроме того, возникают косметические дефекты лица: выпячивание возле внутреннего угла глаза или в области лба, смещение (выпячивание) глазного яблока.

Первые упоминания о мукоцеле появились в ХVII веке, но научное изучение проблемы началось гораздо позже [11] . В 1895 году русский врач-офтальмолог Сергей Селиванович Головин обобщил данные литературы о 64-х случаях заболевания и впервые сообщил о кистовидных образованиях, проникающих в глазницу из соседних областей.

Изучением этого состояния занимались и такие выдающиеся отоларингологи, как Владимир Игнатьевич Воячек (1912 год) и Николай Дмитриевич Ходяков (1928 год). Однако из-за редкой встречаемости даже самая обстоятельная отечественная работа, посвящённая этому заболеванию — монография Андрея Гавриловича Лихачева (1948 год), обобщала результаты лечения всего 45 больных, оперированных за 50 лет. Только появление компьютерной томографии позволило улучшить выявляемость заболевания, привело к его активному изучению и разработке новых подходов к лечению.

Околоносовые пазухи — это воздухоносные полости, которые с помощью отверстий и каналов сообщаются с полостью носа. В лобной кости находится лобная пазуха, в ячейках решётчатой кости — решётчатые, в костях верхней челюсти — верхнечелюстные (гайморовы), в теле клиновидной кости — клиновидная (основная).

Люди рождаются с зачатками околоносовых пазух. Решётчатые пазухи формируются первыми. После 3 лет отчетливо прослеживаются верхнечелюстные пазухи, позже — клиновидные. Последними развиваются лобные пазухи.

Причины развития мукоцеле

Внутри околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой. Железы слизистой вырабатывают секрет, который в норме постоянно эвакуируется из пазухи, очищая её.

Мукоцеле развивается в том случае, если нарушается отток секрета из пазухи из-за обструкции (закупорки) выводного протока.

Причины обструкции могут быть разными:

• хронический воспалительный процесс в носу или околоносовых пазухах (ринит или синусит);
• выраженное искривление носовой перегородки из-за травм лица (например, в области корня носа) или хирургических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух (хирургической коррекции структур полости носа, синус-лифтинга, операции на слёзных каналах) [7] ;
• гипертрофические патологические процессы в зоне соустий пазух: полип, опухоль, гипертрофия средней носовой раковины;
• аллергия.

Важную роль в возникновении этого заболевания играет воздействие внешних агрессивных факторов, таких как: никель, хром, изопропиловый спирт, древесная пыль, различные виды клея. Большое значение имеет и злоупотребление табаком и алкоголем , так как при этом нарушается механизм самоочищения пазух носа [14] [15] .

Распространённость

Мукоцеле одинаково часто встречается у женщин и у мужчин, преимущественно в возрасте от 10 до 45 лет. У мужчин болезнь чаще проявляется в 15–25 лет [1] . Это связано с особенностями развития околоносовых пазух и высоким травматизмом мужчин активного возраста.

Чаще всего поражаются пазухи с узкими выводными каналами: лобные пазухи (60–65 %) и пазухи решётчатого лабиринта (20–25 %). Реже встречается мукоцеле верхнечелюстных (10 %) и клиновидных пазух ( 1 – 2 %) [7] [17] [18] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мукоцеле

Заболевание развивается медленно, до появления симптомов проходит в среднем 1–2 года, но известны случаи, когда болезнь развивалась в течение десятка лет.

Основной симптом мукоцеле — постоянная головная боль в области лба, затылка, верхней челюсти или «где-то в глубине головы». Интенсивность боли может быть разной. Локализация зависит от того, в какой пазухе возникло заболевание [1] [10] . С этим симптомом пациенты иногда ошибочно обращаются к неврологу или терапевту.

Помимо боли, при мукоцеле наблюдаются:

1. Деформация лица — появляется гладкая, плотная припухлость у внутреннего угла глаза или в области лба. Кожа над ней не изменена [11] .
2. Характерная крепитация (хруст истончённых костных стенок) при надавливании на поражённую область.
3. Расширение носовых костей [10] .
4. Затруднение носового дыхания (при поражении лобной пазухи этот симптом может отсутствовать) [1] .
5. Повышенное слезоотделение [1] .
6. Глазные симптомы:
7. Ухудшение зрения.
8. Двоение изображения.
9. Экзофтальм — смещение (выпячивание) глазного яблока.
10. Может развиться парез (поражение) отводящего нерва на стороне мукоцеле. Из-за этого появляется косоглазие или синдром «верхней глазничной щели», при котором глазное яблоко становится неподвижным, опускается верхнее веко, нарушается зрение, снижается тактильная чувствительность роговицы и кожи век [14] .
11. Повышение внутриглазного давления [11] .

Мукоцеле крупных размеров вызывает бессонницу и постоянное чувство усталости.

Патогенез мукоцеле

В патогенезе мукоцеле рассматривались различные теории возникновения. Сейчас известно, что болезнь развивается следующим образом:

1. Нарушается дренажная функция пазухи из-за закрытия выводного протока околоносовой пазухи (например, полипом, искривлённой носовой перегородкой, спайками и др.).
2. В пазухе накапливается слизистое отделяемое и продукты распада клеток слизистой пазухи.
3. В бескислородной среде образуются катаболиты — продукты расщепления сложных соединений (белков, нуклеиновых кислот и др.). Катаболиты повышают активность остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань) и раздражают нервные окончания вегетативной нервной системы. В результате слизистые железы вырабатывают секрет ещё активнее. Возникает порочный круг [1] .
4. Скопившийся секрет давит на слизистую оболочку и костные стенки. Они атрофируются, истончаются, и образуется костный дефект, через который мукоцеле проникает в соседние полости, сдавливает находящиеся там органы и нарушает их функцию.

Классификация и стадии развития мукоцеле

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мукоцеле относится к разделу J34 Другие болезни носа и носовых синусов.

По локализации различают:

• мукоцеле лобной пазухи;
• мукоцеле клеток решётчатой кости;
• мукоцеле верхнечелюстной пазухи;
• мукоцеле клиновидной пазухи.

Содержимое мукоцеле бывает вязким, желатиноподобным, желтовато-белого цвета, без запаха. Если содержимое нагнаивается, возникает осложнение — мукопиоцеле.

Развитие заболевания проходит три периода:

1. Латентный период.
2. Период экстерриторизации — выхода мукоцеле за пределы пазухи.
3. Период осложнений [1] .

1. Латентный период протекает бессимптомно. В редких случаях проявляется односторонним насморком. Он возникает, когда временно открывается лобно-носовой канал или содержимое мукоцеле прорывается через отверстия между ячейками решётчатого лабиринта и полостью носа [1] . Этот период длится в среднем 1 – 2 года, но описаны случаи и более длительного развития заболевания. В бессимптомном периоде мукоцеле можно обнаружить случайно при рентгенологическом исследовании головы по какому-либо другому поводу.

2. Период экстерриторизации характеризуется появлением симптомов. В большинстве случаев при мукоцеле лобной пазухи киста выпячивается в глазницу, так как её нижняя стенка граничит с верхней орбитальной стенкой. Появляется припухлость у внутреннего угла глаза, верхнего края орбиты или в области лба, затем двоится изображение из-за давления на глаз [12] . Распространяясь к заднему полюсу глазного яблока, мукоцеле начинает давить на зрительный нерв. Из-за этого ухудшается зрение и на стороне поражения возникает периферическая скотома (сужение периферических границ полей зрения) [12] .

При распространении мукоцеле кпереди и книзу возникает неконтролируемое слезотечение из-за нарушения функции слёзовыводящих путей [1] . При дальнейшем развитии процесс затрагивает тройничный нерв, в этом случае возникают невралгические боли, которые распространяются в глазницу, верхнюю челюсть и зубы [1] . Носовое дыхание может быть не нарушено.

При поражении клеток решётчатой кости становится трудно дышать носом, лицо деформируется, беспокоит головная или глазная боль различной степени интенсивности, глазное яблоко смещается кпереди и кнаружи, появляется слезотечение [12] .

Если поражена верхнечелюстная пазуха, беспокоит упорная головная боль, ноющие боли в верхней челюсти и затруднение носового дыхания на стороне поражения. Появляется экзофтальм, двоение в глазах, иногда повышается внутриглазное давление [3] .

При мукоцеле клиновидной пазухи ведущим симптомом является головная боль, чаще всего за глазницей и в затылочной области. Заложенность носа отсутствует, но появляются симптомы давления на прилегающие анатомические образования (парез отводящего нерва, синдром верхней глазничной щели и др.) [14] .

3. Период осложнений. Из-за активного размножения гноеродных бактерий может развиться мукопиоцеле — нагноение содержимого мукоцеле. Распространение гноя из очага в прилежащие области может привести к внутриглазничным или внутричерепным осложнениям с возможным летальным исходом [1] . К внутриглазничным относят г нойное воспаление век и флегмону глазницы, к внутричерепным — абсцесс головного мозга, гнойный менингит, тромбоз синусов и т. д.

Осложнения мукоцеле

Гнойное воспаление век. Развивается, если гной прорывается из решётчатого лабиринта или верхнечелюстной пазухи. Накапливаясь и распространяясь по всему веку, гной может прорваться наружу, тогда образуется кожный свищ. Иногда он сообщается с полостью околоносовой пазухи.

Флегмона глазницы — гнойное воспаление орбитальной клетчатки . Часто развивается через 12-24 часа после попадания гноя в ткани глазницы. Она опасна не только для зрения (снижается острота зрения, возникает стойкий паралич глазных мышц), но и для жизни больного: гнойный процесс может перейти в полость черепа, что опасно развитием абсцесса мозга, гнойного менингита, тромбоза синусов твёрдой мозговой оболочки и сепсиса.

Абсцесс головного мозга — полость с гнойным содержимым в веществе головного мозга. Формируется в течение 5 – 6 дней. Состояние, как правило, сопровождается головной болью, головокружением, тошнотой и повышенной температурой тела [1] .

Гнойный менингит — гнойное воспаление оболочек головного мозга. При развитии этого осложнения смертность достигает 15 – 25 % даже при начале терапии в ранние сроки.

Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки — закупорка тромбами венозных пазух , расположенных между листками твёрдой мозговой оболочки. Это осложнение относится к наиболее частым поражениям венозной системы головного мозга. Из-за возникающего при этом нарушения оттока крови развивается отёк тканей вокруг глаз, нарастает экзофтальм (выпячивание глазного яблока), появляется отёк конъюнктивы глаз и век, застойные явления на глазном дне и признаки атрофии зрительного нерва.

Если мукоцеле долго давит на рядом расположенные органы, то они повреждаются и их функции нарушаются [1] .

Диагностика мукоцеле

Во время осмотра врач-отоларинголог выполняет видеоэндоскопию носа, носоглотки, глотки и гортани. Исследование выполняется с помощью специального прибора (видеоэндоскопа), который представляет собой тонкую оптическую трубку с источником света и окуляром с камерой. Полученное изображение выводится на монитор.

Видеоэндоскопия не имеет абсолютных противопоказаний. Процедура занимает не более 10 – 15 минут, от пациента не требуется специальной подготовки, поэтому она проводится в день обращения. Исследование позволяет диагностировать полипы и другие образования, выявить искривление носовой перегородки, тщательно исследовать носоглотку и внутренние структуры полости носа.

После осмотра отоларингологом и офтальмологом выполняется компьютерная томография околоносовых пазух. Благодаря своей скорости, информативности и высокому качеству изображения, это исследование стало оптимальным методом диагностики мукоцеле и контроля в послеоперационном периоде [8] .

Компьютерная томография позволяет определить не только поражённую пазуху, её размеры, состояние костных стенок, характер содержимого, но и взаимоотношения растянутой пазухи с окружающими органами и тканями [9] .

При необходимости обследование дополняется магнитно-резонансной томографией с контрастированием (при подозрении на полип или опухоль), консультацией невролога или нейрохирурга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику мукоцеле проводят со следующими патологиями:

• Воспалением придаточной пазухи носа. В отличие от мукоцеле, часто развивается после простудного заболевания и сопровождается резким ухудшением состояния и болезненностью при перкуссии (постукивании) в области проекции пазухи.
• Ретенционными кистами. При таких кистах стенки синуса не расширяются и не истончаются, как при мукоцеле. Кроме этого, они не вызывают симптомов. Большинство ретенционных кист верхнечелюстной пазухи самопроизвольно регрессируют или существенно не изменяются долгое время.
• Патологией слёзного мешка с его расширением. Её иногда ошибочно диагностируют как мукоцеле решётчатого лабиринта. Однако мукоцеле всегда локализуется выше внутреннего уголка глаза, а расширенный слёзный мешок — ниже. Если при давлении на опухоль из слёзной точки выделяется гной и она уменьшается в размере, можно исключить мукоцеле.
• Дермоидной кистой. Это плотное образование округлой формы в области внутреннего края глазницы. Появляется обычно на 1 – 2 году жизни из-за нарушений бласто- и эмбриогенеза. Киста содержит вязкую массу с включёнными в неё волосами и чешуйками эпидермиса, поэтому на ощупь она плотная [1] .
• Носо-орбитальными мозговыми грыжами. В отличие от мукоцеле лобной пазухи, грыжи являются врождёнными. Они встречаются преимущественно в детском возрасте, в этот период лобная пазуха ещё не развита.
• Одонтогенными кистами челюстей или инородными телами. Отличить их от мукоцеле поможет рентгенологическое исследование околоносовых пазух.
• Злокачественными новообразованиями околоносовых пазух. На них может указывать лицевая и/или зубная боль, односторонняя заложенность носа, носовые кровотечения у пациентов старше 40 лет при отсутствии чёткой причины.
• Инвертированными папилломами.
• Полипами полости носа..

Лечение мукоцеле

Лечение мукоцеле только хирургическое. Операцию нельзя откладывать, так как консервативное лечение неэффективно, а деструктивные изменения продолжаются. Кроме того, существует угроза инфицирования и развития грозных гнойных внутричерепных осложнений.

Раньше оперировали наружным доступом. Такая операция вызывала косметические нарушения, часто заканчивалась заращением искусственного соустья и повторным возникновением мукоцеле [2] .

В середине XX века появление эндоскопических систем Хопкинса дало толчок развитию эндоскопической ринохирургии. Это эффективная и малотравматичная методика, которая позволяет максимально сохранить анатомические и физиологические свойства оперируемой области [3] .

Эндоназальное вскрытие с эндоскопическим контролем проводится под местным обезболиванием. Операция не требует введения в сформированное соустье дренажной трубки, что значительно сокращает сроки пребывания в стационаре.

Эндоназальная хирургия незаменима при мукоцеле клиновидной пазухи. Другие доступы могут вызвать серьёзные последствия [2] , так как клиновидная пазуха расположена в труднодоступном месте и граничит с важными структурами: гипофизом, перекрёстом зрительных нервов, внутренней сонной артерией и пещеристым синусом.

Лобную пазуху технически вскрыть труднее, поэтому иногда используют комбинированный доступ (эндоназальный и наружный) с последующим закрытием костного дефекта [13] . Эндоскопический этап операции позволяет удалить патологически изменённые ткани из области блокирования естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж (отток жидкости) и аэрацию (воздухообмен) поражённой пазухи [4] . Вскрытие лобной пазухи производится через переднюю стенку с помощью бора, размеры отверстия 1 – 1,5 см в диаметре.

Костное отверстие закрывают деминерализованными костными трансплантатами или имплантами. Для этой цели подходит костный цемент «Рекост», созданный российскими учёными. Это комбинированный полимерный материал, состоящий из трёх компонентов, которые смешиваются в операционной. Сначала он напоминает пластилин, поэтому из него легко сформировать фрагмент, адекватный костному дефекту. После окончания полимеризации материал становится жёстким, а через 5 – 9 месяцев приближается к плотности нормальной кости [4] .

Благодаря современным подходам операции дают хорошие клинические и косметические результаты.

Прогноз. Профилактика

После вовремя выполненного оперативного вмешательства прогноз благоприятный. Прекращаются головные боли, устраняются выпячивания, зрение восстанавливается, глаз возвращается в нормальное положение [15] .

• Меньше курить или полностью отказаться от курения. Исследования показали, что курение влияет на размер мукоцеле [14] .
• Своевременно и правильно лечить воспалительные заболевания верхних дыхательных путей [1] .
• Стараться избегать травм носа [1] .
• Не переохлаждаться.
• Хирургическим путём устранить посттравматические изменения (например, искривление носовой перегородки) [14] .
• Не пытаться лечиться самостоятельно, так как консервативные методы лечения неэффективны при мукоцеле.

Проблема мукоцеле остаётся актуальной. Учёные продолжаются изучать это заболевание и разрабатывают новые методы его диагностики и лечения.

Лапароскопическая холецистэктомия у собак: суть и фото

Лапароскопическая холецистэктомия у собак – операционное вмешательство, направленное на удаление желчного пузыря. Проводится в ВЦ «РосВет» с помощью лапароскопа и существенно отличается от стандартной вариации оперативного вмешательства, прежде всего – своей малоинвазивностью.

Несомненные плюсы – это быстрый доступ, малый срок затраченного времени, отсутствие обширной раневой поверхности и быстрая реабилитация животного. Специалисты ветклиники отдают предпочтение именно этому способу из-за возможности снижения рисков операции и высоких шансов на выздоровление питомца без осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия и ее суть

В ВЦ «РосВет» знают цену новым вариантам хирургического вмешательства и используют малоинвазивную технологию, позволяющую снизить риски операции.

Назначают ЛХЭ у собак при:

• мукоцеле;
• холецистите;
• симптоматическом холелитиазе;
• закупорке протоков желчного пузыря.

Холецистэктомия или полное удаление вопреки старым стандартам проводится теперь через незначительные разрезы, что в разы снимает риск инфицирования. Также меньше повреждаются ткани, а значит – быстрее идет заживление швов и собака возвращается к нормальной жизни.

Плюсы лапароскопического вмешательства

Специалисты ветеринарной клиники могут перечислить массу положительных моментов, отмечаемых ими в ходе проведения операции. Сравнивать им есть с чем, действительно «эра лапароскопа» значительно упростила саму операцию и дала следующие плюсы:

• минимальное повреждение внешних и внутренних тканей, особенно мышечного слоя;
• отсутствие обширного контакта с воздушной средой, а значит – меньше вероятность обсеменения тканей патогенной микрофлорой;
• минимальный стресс для животного;
• снижение времени, затраченного на саму операцию;
• небольшое кровотечение и кровопотеря.

Для самой собаки и его владельцев огромным положительным моментом будет то, что сроки реабилитации после вмешательства укорачиваются в 2 раза, по сравнению с традиционным полостным вмешательством. Швы – наиболее уязвимый момент в ходе заживления раны, часто питомец изворачивается и повреждает их, несмотря на все принятые меры изоляции. Далее – открытие раны, нагноение и повторное оперативное вмешательство.

При лапароскопической холецистэктомии этого не будет. Швы, конечно есть, но они небольшие и изолировать их значительно проще, к тому же заживление идет быстрее.

Единственным минусом, который можно «применить» к использованию лапароскопа – цена операции. Она выше чем стандартная полостная, так как задействована дорогостоящая аппаратура. Но затраты в конечном итоге компенсируются временем, сэкономленным на реабилитацию, суммами, которые не потребуются на лекарства и прекрасным самочувствием питомца.

Техника проведения и ожидаемые итоги

При лапароскопической холецистэктомии будет незначительное кровотечение из паренхимы печени или сосудов, это ухудшает видимость, но поправимо – сгусток, скопившийся около желчного пузыря, удаляется аппаратом для аспирации. И этот момент пожалуй, единственный, среди опасностей при использовании лапароскопа.

При традиционном вмешательстве, помимо обширного поля операции существует большая вероятность повреждения самого желчного пузыря пинцетом Бэбкока. В этом случае высок риск изливания его содержимого в брюшную полость и развитие перитонита.

При выборе типа оперативного вмешательства специалисты ВЦ «РосВет» оценивают насколько безопасно можно будет провести резекцию желчного пузыря. Для этого до вмешательства обязательно проводят УЗИ брюшной полости, делают лабораторные анализы, в частности – определение билирубина в сыворотке крови.

Важно! Практическая деятельность ветеринарных врачей клиники показала, что лапароскопическая холецистоэктомия в разы лучше переносится собаками и имеет меньше осложнений (см. фото).

ЛХЭ оказывается под запретом при:

• желчном перитоните;
• разрыве желчных протоков;
• небольших размерах собаки (менее 4 кг.).

Еще до назначения варианта операции врачи оценят все риски проведения ЛХЭ, в частности, если у животного есть проблемы со свертываемостью крови, гипертермия, вероятность непереносимости наркоза или плохая работа сердца и сосудов.

Период реабилитации при лапароскопической холецистоэктомии – до 10 дней, для сравнения при стандартном вмешательстве – не менее 3 недель. Окончательные сроки выздоровления зависят от диагноза, запущенности заболевания, возраста собаки, а также точности послеоперационного ведения.

Если в домашних условиях наблюдать за собакой и выполнять все предписания врача сложно, в ВЦ «РосВет» есть отделение стационара, где за питомцем круглосуточно будут наблюдать специалисты и выполнять все послеоперационные процедуры предписанные врачом. В итоге, после примерно недельного отсутствия, собака вернется домой здоровой, на радость владельцам.

Если у Вас есть подозрение на нездоровье питомца, не медлите, позвоните в ВЦ «РосВет» по телефону: +7 (495) 256-11-11, круглосуточно. В арсенале клиники есть все, чтобы быстро провести диагностический осмотр, дать заключение и быстро провести лапароскопическую операцию.

Мукоцеле желчного пузыря у собак

Водянка желчного пузыря или мукоцеле, патология, характеризующаяся скоплением слизи, желчи в его полости. Со временем жидкая фракция загустевает и начинает распирать стенки органа. Без лечения это приводит к обструкции (закупорке) внепеченочных желчных путей, некрозу стенок и разрыву желчного пузыря с развитием перитонита.

Мукоцеле: причины возникновения патологии

Конкретную причину мукоцеле желчного пузыря установить не удается, единственно, с чем согласны ветеринарные врачи ВЦ «РосВет», что заболевание имеет многофакторную природу.

Примечательно, что собаки, страдающие гиперадренокортицизмом, имеют в анамнезе водянку желчного пузыря в 29 раз чаще, чем питомцы, не болеющие эндокринными патологиями.

Риск развития мукоцеле у собак с гипотиреозом в 3 раза выше, чем у животных без нарушения продукции тироксина. Считается, что он косвенно влияет на расслабление сфинктера Одди.

В отношении другой группы гормонов (стероидов), отмечено, что вариации их концентрации сказываются на моторике желчного пузыря, провоцируя холестаз и в дальнейшем мукоцеле. Они увеличивают время нахождения желчи в пузыре, что приводит к усилению ее концентрации.

Симптомы и диагностика

У заболевания нет специфических симптомов, заводчик лишь обращает внимание на общее ухудшение состояния питомца, анорексию, случаи периодической рвоты. При случайном надавливании в области желчного пузыря животное реагирует негативно из-за боли и дискомфорта.

В запущенных случаях при обследовании врач отмечает:

• желтуху (слизистые и кожа окрашиваются в бледно-желтый цвет);
• при пальпации брюшной полости выявляется болезненность;
• лабораторные показатели: повышение печеночных ферментов, лейкоцитоз, увеличенный уровень билирубина.

Достоверных лабораторных маркеров на мукоцеле желчного пузыря не существует, но на УЗИ выявляют растянутость, деформацию органа, заполненного эхогенной массой. Также на экране можно найти очаги истончения и разрыва стенки.

Компьютерная томограмма – является дополнительным методом исследования. С ее помощью ветеринарный врач дает оценку состояния желчного пузыря в целом, а также прилегающих к нему органов (печени) и сосудов.

Исследование желчи на бактерии оправдано, так как по наблюдениям в 13.5% случаев мукоцеле провоцируют именно микроорганизмы.

Варианты лечения мукоцеле

Желчный пузырь собаки: мукоцеле, желчь эхогенная и неподвижная

В практике принято использовать консервативное лечение в виде приема гепатопротекторных и желчегонных препаратов. Эффективными считаются средства, содержащие урсодезоксихолевую кислоту, S-аденозилметионин.

При наличии выявленной эндокринной патологии вначале лечат ее, затем устраняют вторичную патологию желчного пузыря. Также показана диета с низким содержанием жиров.

Холицистэктомия – хирургический вариант лечения, проводят удаление желчного пузыря полностью при помощи эндоскопического оборудования, позволяющего не вскрывать брюшную полость. Манипуляторы и оптоволоконную оптику допустимо использовать, если есть гарантия сохранения целостности органа, исключение обструкции желчевыводящих путей.

Холецистотомия – вскрытие с последующим промыванием пузыря, малоэффективно и не рекомендуется специалистами в силу возможного повреждения стенок, развития некроза.

Холецистоэнтеростомия – формирования протока (устья) между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, используется редко в связи с частыми осложнениями.

Прогноз и профилактика

Эффективность хирургического вмешательства представляется как 40 на 60%. Летальный исход возможен при несвоевременном обращении владельца собаки и развитии перитонита в течение 2 недель от начала болезни.

Профилактика мукоцеле желчного пузыря состоит в формировании правильного рациона у питомца, исключения соленой, острой, жирной и кислой пищи. Раз в год рекомендуется приводит собаку на профилактическое обследование, вне зависимости от наличия симптомов недомогания.

Если Вы заметили, что собака стала вести себя нетипично, появились признаки недомогания – не медлите! Позвоните в ВЦ «РосВет» по телефону: +7 (495) 256-11-11, круглосуточно. Запишитесь на прием к ветеринарному врачу, специалисты в клинике принимают 24 часа в сутки в любое, удобное для владельцев животных время.

Механическая желтуха

Обтурационная или механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на преграду, мешающую желчи двигаться по протокам. Как правило, пожелтение кожи, слизистых оболочек, склеры глаз наступает позже других признаков текущей болезни, но указывает на необходимость незамедлительной врачебной помощи.

Причины появления

• опухоли злокачественные и доброкачественные как внутри протока (папилломы), так и внешние, сдавливающие канал снаружи (в том числе лимфомы и метастазы);
• камни в общем желчном протоке (холедохолитиаз);
• рубцы и стриктуры, возникшие после прошлых операций;
• воспалительные процессы;
• врожденные аномалии;
• кисты;
• глистные инвазии.

Симптомы при механической желтухе

Ещё до того, как появится пожелтение, пациент начинает испытывать боль в правом подреберье. В зависимости от причины, ощущения могут быть различной интенсивности и регулярности. В норме желчь выбрасывается из пузыря в протоки при сокращении желчного пузыря, когда пищевая масса достигла двенадцатиперстной кишки. Поэтому в начале заболевания боль ощущается преимущественно после приёма пищи, может исчезать совсем или стихать до нового приступа. А когда желчь скапливается, возрастает давление на стенки протоков и пузыря, появляется постоянная сильная изнуряющая боль. Чаще опоясывающая или иррадиирующая в область лопаток.

Кал становится бесцветным и жирным, так как без желчи жиры не усваиваются и нет окрашивающего пигмента.

Моча темная, в результате выведения пигментов почками.

Если есть воспаление, то поднимается температура, появляется озноб, слабость.

Попавшие в кровь компоненты желчи отравляют организм и приводят к зуду кожи, нарушению свертываемости крови, снижению давления и сердечного ритма (брадикардия). Пациент тревожится, паникует, плохо спит.

При неполном перекрытии протока симптоматика менее выражена.

Диагностика

Поскольку механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а синдром, то задача не подтвердить, а найти и дифференцировать причину. В первую очередь проводится осмотр и собираются данные о пациенте: проводились ли операции по поводу ЖКБ, наличие хронических заболеваний, особенности рациона и так далее.

Клинические и биохимические лабораторные исследования крови, кала и мочи покажут общее состояние, степень отравления, наличие воспаления, состояние свертывающей системы. Для механической желтухи характерно сильное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АЛТ и АСТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. С его помощью можно увидеть увеличение желчного пузыря и протоков, наличие камней, опухоли. Диагностическая ценность УЗИ примерно 75%. Применяют как скрининговую процедуру – безболезненную для пациента и не требующую создания специальных условий для проведения;

Компьютерная томография (КТ) с контрастом позволяет обнаружить опухоли двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, холедоха;

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обнаруживает камни и опухоли, показывает структуру печени и поджелудочной железы;

ЭРПХГ – диагностика при помощи рентген-контрастного вещества. Подробнее о ней в разделе лечение.

Главная цель обследований – отличить печеночную желтуху от механической и выявить конкретную причину и локализацию закупорки тока желчи.

Лечение

Задача врачей при лечении механической желтухи – устранить причину обструкции (перекрытия), восстановить отток желчи и назначить симптоматическое лечение.

Для лечения холедохолитиаза чаще всего используют метод ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии). При помощи специального оборудования в условиях рентгенкабинета проводится эндоскопический осмотр. Затем через большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводится контрастное вещество и по серии рентгеновских снимков анализируется состояние желчных и панкреатических протоков. Если обнаруживаются мелкие камни, их удаляют. Крупные дробят и также извлекают ЭРПХГ дает возможность делать разрез сфинктера, удалять папилломы, заслоняющие просвет. Процедура имеет ряд противопоказаний, но в ряде случаев выполняется по жизненным показаниям.

Дренирование желчных протоков при механической желтухе используют, чтобы остановить патологический процесс, убрать давление из желчных протоков. Через кожу делают прокол и по дренажу застойная желчь сливается в специальную ёмкость. У пациентов с новообразованиями трубочка остается до решения вопроса с опухолью. Операбельную убирают хирургическим путем. При неоперабельных проводят стентирование – устанавливают специальный протез-расширитель внутрь протоков, чтобы нормализовать ток желчи.

Хирургия в лечении механической желтухи может быть полостная и лапароскопическая. При ЖКБ удаляют наполненный камнями желчный пузырь, освобождают протоки от конкрементов, восстанавливают проходимость желчных путей.

При медикаментозном лечении применяют:

трансфузионные растворы для скорейшего выведения токсинов и восстановления электролитного баланса;

препараты для регуляции свёртывания крови;

антибактериальные и противовоспалительные средства и так далее.

Юсуповская больница хорошо оснащена и имеет все возможности для корректной диагностики и устранения причин и последствий закупорки желчных путей. Врачи подберут оптимальную схему и способы лечения с учетом состояния пациента, индивидуальных особенностей течения заболевания и результатов обследований.

Возможные осложнения

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление благоприятный. Однако, при длительном отравлении организма билирубином возможны поражения печени, почек, сердца, сосудов, центральной нервной системы, свертывающей системы крови. При несоблюдении врачебных рекомендаций осложнения могут возникнуть в любой из перечисленных систем органов.

В зоне самого очага могут наступить необратимые процессы в ткани печени и поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь имеет свойство рецидивировать, поэтому особенно важно соблюдать режим питания, установленный врачом.

Почему необходимо при первых же симптомах обращаться к врачам

Игнорировать боли и другие признаки недомогания в области печени нельзя, особенно если в анамнезе уже были операции. Занимаясь самолечением, мы лишь убираем симптомы и теряем время. Так, в случае опухолей, на ранней стадии их можно удалить и пройти курс лечения. Камни, закрывающие просвет, со временем увеличиваются в размерах и убрать их становится сложнее. Вовремя обнаруженная причина – это 50% успешного лечения.

При пожелтении кожных покровов и склер нужна экстренная медицинская помощь. Несвоевременное обращение к врачу может привести к летальному исходу.

Дуодено-гастральный рефлюкс — симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) — одна из самых распространенных патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным разных источников, данное нарушение занимает 50-90% от всех заболеваний ЖКТ. Более того, за последние годы прослеживается рост количества заболевших. У пациентов с дуоденогастральным рефлюксом нередко также диагностируется хронический гастрит, в том числе рефлюкс-гастрит типа С, щелочной гастрит, язвенная болезнь желудка, функциональная диспепсия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, пищевод Барретта, дуоденостаз, дисфункция сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром, рак желудка и целый ряд других заболеваний.

Следует знать, что ДГР способен привести к тяжелому гастриту и эзофагиту, стать причиной метаплазии желудка и пищевода, а также плоскоклеточного рака пищевода, который развивается на фоне метаплазии; это подтверждено клиническими исследованиями.

Таким образом, в результате патологического рефлюкса дуоденального содержимого в желудок течение многих органических и функциональных патологий ЖКТ может осложняться. Поэтому огромное значение должно уделяться своевременной диагностике, правильной клинической интерпретации и адекватной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной коррекции показано хирургическое вмешательство, целью которого является укрепление пилорического жома, а также снижение количества забрасываемой желчи в желудок.

Есть данные о том, что на фоне ДГР желудка часто развиваются симптомы поражения системы дыхания, появляется синдром боли в грудной клетке, который не связан с коронарной патологией. Кроме того, у некоторых пациентов дуоденогастральный рефлюкс может вызвать рецидивирующий катаральный фарингит и пароксизмальный ларингоспазм. Однако у трети больных диагностируется «чистый» дуодено-гастральный рефлюкс, в этом случае можно говорить об изолированном диагнозе.

Причины дуодено-гастрального рефлюкса

• несостоятельность сфинктера: дуоденальное содержимое через пилорический и нижний сфинктеры пищевода способно попадать в желудок и пищевод;
• антродуоденальная дисмоторика — при которой координация между пилорическим и антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой нарушается, что влияет на направление движения дуоденального содержимого.
• анатомические особенности в зоне ДПК, в результате чего развивается хроническое нарушение дуоденальной проходимости; это приведет к развитию дуодено-гастрального рефлюкса (артериомезентериальная компрессия, рубцовые изменения связки Трейца, спайки в зоне луковицы ДПК);
• вследствие хирургического удаления привратника отсутствует естественный антирефлюксный барьер.

Патогенетический механизм развития осложнений при ДГР

Желчь в составе рефлюксата при патологическом дуодено-гастральном рефлюксе ретроградно поступает из ДПК в органы, расположенные выше — желудок с пищеводом. Желчные кислоты, трипсин, лизолецитин — составляющие дуоденального содержимого — повреждают слизистую оболочку. Наиболее агрессивным действием при забросе дуоденального содержимого обладают желчные кислоты. Сегодня уже доказано, что при кислом рН среды лизолецитин и конъюгированные желчные кислоты (прежде всего тауриновые конъюгаты) сильнее повреждают слизистую желудка и пищевода, что определяет синергизм этих компонентов с соляной кислотой в развитии эзофагита и гастрита.

Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин обладают более токсичным действием при слабощелочном и нейтральном рН, повреждающий эффект при дуодено-гастральном рефлюксе увеличивается при медикаментозном подавлении кислого рефлюкса. Их токсичность большей частью вызвана ионизированной формой, благодаря чему кислоты легко проникают через слизистую пищевода и желудка. Исходя из этого вполне объяснимо отсутствие адекватного ответа у 15-20% пациентов при монотерапии антисекреторными препаратами, если не будет учтен имеющийся дуодено-гастральный рефлюкс.

В результате действия на слизистую желудка желчных кислот, содержащихся в желчи, в течение длительного времени возникают изменения поверхностного эпителия желудка дистрофического и некробиотического характера, что ведет к развитию рефлюксгастрита — гастрита С. При имеющейся инфекции Нelicobacter pylori повреждающее действие рефлюксата на слизистую желудка возрастает. При наличии ДГР происходит заброс агрессивного содержимого в вышележащие отделы, что становится причиной нарушений в работе пищеварительной системы, воздействию подвергается мембранное и полостное пищеварение, возможность всасывания пищевых ингредиентов с микроэлементами и витаминами, изменяется водный баланс.

Признаком негативного воздействия ДГР являются признаки атрофии, метаплазии и дисплазии, это представляет опасность из-за риска развития рака желудка или пищевода. Кроме того, желчь в сочетании с панкреатическим соком из-за своей агрессивности разрушающе действует на слизистый барьер в желудке, при этом обратная диффузия водородных ионов усиливается. В результате этих процессов возникают эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки желудка.

Клинические проявления и диагностика дуодено-гастрального рефлюкса

Для ДГР характерно преобладание диспептических проявлений, пациента беспокоит отрыжка кислым содержимым или воздухом, изжога, тошнота, возможна рвота желчью, также появляется горечь во рту, которая не исчезает и даже усиливается при приеме ингибиторов протонной помпы.

Периодические боли в животе чаще схваткообразного характера, они могут возникать вследствие стресса или физической нагрузки.

Чаще дуоденогастральный рефлюкс сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, в первую очередь с язвой желудка и ДПК, ГПОД, хроническим холециститом, панкреатитом и др. Соответственно, это отражается на симптоматике рефлюкса, существенно ее маскируя. В «чистом» виде ДГР появляется не так часто.

Дуодено-гастральный рефлюкс, в отличие от «классического» — желудочно-пищеводного рефлюкса кислой природы с изжогой, дисфагией и регургитацией — сопровождается не столь яркими клиническими проявлениями, но чаще проявляются признаки диспепсии. Кроме того, больных беспокоит боль в эпигастральной области, которая становится сильнее после приема пищи.

Диагностика основывается на результатах инструментальных методов обследования.

• Суточная рН-метрия — с ее помощью можно определить профиль внутрижелудочной рН (при наличии желчного гастрита интрагастральная рН>7), а также высоту рефлюкса (тело желудка, антральный отдел, пищевод).
• Билиметрия — дает возможность обнаружить желчные кислоты, сделав соскоб с языка, это будет служить подтверждением имеющейся патологии — дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.
• Ультразвуковое исследование — эхография с водной нагрузкой — при ДГР, когда происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в кислую желудочную среду, то на эхо-граммах периодически, в соответствии с забросом в желудок дуоденального содержимого, наблюдается ретроградное движение жидкости в направлении от привратника к телу желудка и пузырьков газа на эхогенных участках.
• При фиброгастродуоденоскопии наблюдается очаговый отек и покраснение слизистой желудка, его содержимое — желтого цвета, при этом привратник, от куда забрасывается желчь к желудку, зияет.
• На основании биопсии слизистой желудка можно определить гиперплазию ямочного эпителия, а также некроз и некробиоз эпителиальных клеток, выявляется полнокровие и отек собственной пластинки, но при отсутствующих симптомах воспаления. В некоторых случаях возникает атрофия слизистой желудка.
• Для рентгеноскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки характерным подтверждением ДГР считается регургитация бария в направлении от ДПК к желудку.
• Фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec, 2000) — один из самых точных и эффективных диагностических методов при билиарном рефлюксе, в основе которого лежит определение абсорбционного спектра билирубина.
• Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с использованием меченного 99mTc меброфенина — неинвазивная методика, способная заменить фиброоптическую спектрофотометрию.
• Чтобы определить причину возникновения ХНДП (хронического нарушения дуоденальной проходимости), результатом которой будет ДГР, рекомендована зондовая дуоденография в условиях гипотонии. При этом по косвенным признакам определяется артериомезентериальная компрессия — АМК, также оценивается высокое стояние дуоденоеюнального угла — в этом случае может быть поражение связки Трейца. С целью определения артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки может быть проведена МСКТ брюшной полости с сосудистой фазой с использованием контрастного вещества, что дает возможность определить угол между верхней брыжеечной артерией и аортой — артериомезентериальный угол. Однако существует более простой метод измерения угла — ультразвуковое исследование с доплеровским датчиком.

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

Консервативное лечение ДГР желудка отличается сложностью, целью терапии является нейтрализация агрессивного воздействия дуоденального содержимого на слизистую желудка и пищевода. Также в задачи лечения входит нормализация пропульсивной способности пищеварительного тракта. Назначения включают прокинетики, антациды, сорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При желчном рефлюксе терапия сочетается с базисным лечением основного заболевания. При этом огромное значение уделяется соблюдению диеты.

Медикаменты, используемые для устранения ДГР и восстановления моторики ЖКТ:

• антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид);
• агонисты 5НТ4 серотониновых рецепторов (тегасерод, мосаприд);
• средства комбинированного воздействия, к ним относятся блокаторы ацетилхолинэстеразы (гидрохлорид итоприда), антагонисты периферических дофаминовых D2 рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), неселективные блокаторы синтеза NO, агонисты опиоидных периферических рецепторов (тримебутина малеат) и т. д.

Следует учесть, что эритромицин в качестве прокинетика не рекомендован из-за побочных эффектов, цизаприд — не показан в клинической практике из-за вероятности нарушения сердечной проводимости, тегасерод — увеличивает вероятность инфаркта миокарда.

Фармакологическое действие домперидона (D2 антагонист) и метоклопрамида (5 НТ4 агонист и D2 антагонист) связано с блокадой рецепторов дофамина, антагонисты которых вызывают повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, увеличивают сократительную функцию желудка, а также препятствуют релаксации. Кроме того, благодаря антагонистам дофаминовых рецепторов улучшаются эвакуаторная способность желудка и антродуоденальная координация, что способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса.

Важно учесть, что клинические проявления рефлюкса с использованием медикаментозных препаратов уменьшаются, однако носят симптоматический характер. Добиться хороших результатов можно только при функциональных нарушениях, которые привели к ДГР. В остальных случаях консервативная терапия должна сочетаться с хирургическим лечением, способным устранить причину рефлюкса и укрепить пилорический клапан.

Хирургическое лечение дуодено-гастрального рефлюкса

При неэффективности консервативной терапии рекомендовано оперативное лечение, операция при этом проводится в нескольких направлениях:

• Если до вмешательства обнаружены причины ХНДП, что привели к дуодено-гастральному рефлюксу, операция направлена на их устранение. При этом выполняется рассечение связки Трейца, после чего дуоденоеюнальный угол низводится и формируется дуоденоеюнальный анастомоз при АМК. При имеющемся выраженном спаечном процессе проводится дуоденолиз.
• При зиянии привратника выполняется пилоропликация, целью которой является уменьшение ДГР.
• Если есть показания к проведению оперативного вмешательства при ГПОД и калькулезном холецистите хронической формы, показана фундопликация с крурорафией и холецистэктомией.

При всех вышеперечисленных методиках используется лапароскопический доступ — через несколько (3-4) проколов на брюшной стенке.

Техника лапароскопической пилоропликации для уменьшения дуодено-гастрального рефлюкса

Прежде всего проводится ревизия пилородуодальной зоны, и оценивается выраженность спаечного процесса в зоне луковицы ДПК и привратника. Затем необходимо осмотреть связку Трейца, в случае необходимости она пересекается, тем самым улучшается прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке. После ее мобилизации по Кохеру, что сделает ее более подвижной и снизит напряжение, накладываются швы в области привратника, что служит для профилактики несостоятельности.

Для пилоропликации поочередно накладываются серозно-мышечные швы симметрично к осе привратника, благодаря подобной методике передняя стенка луковицы ДПК сдвигается в проксимальном направлении, передняя полуокружность привратника погружается в просвет луковицы ДПК. Обычно четырех швов достаточно. Созданный антирефлюксный механизм способен препятствовать ДГР, не нарушая при этом эвакуации из желудка.

При необходимости проводится коррекция ГПОД или выполняется вмешательство на билиарном тракте. Следует помнить, что при лапароскопии возможно выполнение нескольких симультанных операций при наличии патологий в брюшной полости, малого таза или в забрюшинном пространстве, требующих оперативного лечения (киста почки, яичника, нефроптоз, миома и др.).

К настоящему времени нашими специалистами проведено более чем 600 оперативных вмешательств по поводу ГПОД и рефлюкс-эзофагита, а также связанных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Накопленный опыт обобщен в 4-х монографиях: «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего– электротермического воздействия на этапах лапароскопий». Кроме того, информация опубликована в многочисленных научных публикациях в разных профессиональных рецензируемых научных изданиях — российских и зарубежных.

После вмешательства на коже живота останется лишь несколько разрезов, длина которых не превышает 10 мм. Уже в день операции пациенты могут вставать, разрешается пить, на следующий день можно принимать теплую пищу в жидком виде. Клинику можно покинуть на 1-3 день — возможность выписки зависит от тяжести состояния. Но уже спустя 2-3 недели человек может вернуться к привычному образу жизни. Соблюдение строгой диеты необходимо в ближайшие два месяца, более мягкая разрешена через полгода после вмешательства. В дальнейшем человек, перенесший операцию, может обходится без медикаментов и не нуждается в строгом соблюдении диеты.

По желанию наши пациенты могут перед оперативным лечением пройти полное обследование, по результатам которого будет подобрана оптимальная тактика лечения и метод хирургического вмешательства.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Источники:

• https://probolezny.ru/mukocele/
• https://ros-vet.ru/sobaki/laparoskopicheskaya-holetsistektomiya-u-sobak-foto/
• https://ros-vet.ru/sobaki/mukotsele-zhelchnogo-puzyrya-u-sobak/
• https://yusupovs.com/articles/khirurgiya/mekhanicheskaya-zheltukha/
• https://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/duodeno-gastralnyy-reflyuks/