Клостридиоз у собак что это

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений:

Клостридия клостридии волк: С. difficile vs С. scindens Новость Автор Редактор Тело человека населено триллионами микроорганизмов, совокупность которых называют микробиомом.

Научные статьи на портале EUROLAB – диагностика и лечение, описание причин и симптомов заболеваний. Двуликий C.difficile: возбудитель экзогенной инфекции и/или эндогенный оппортунист кишечной микрофлоры при антибиотикотерапии.

Вся информация о заболевании Клостридиозы у детей человека на портале EUROLAB – причины заболевания, симптомы и признаки, профилактика Клостридиозов у детей, диагностика и лечение, оказание первой помощи.

Двуликий C.difficile: возбудитель экзогенной инфекции и/или эндогенный оппортунист кишечной микрофлоры при антибиотикотерапии

Диарея, вызванная нарушением нормальной микрофлоры кишечника, — одно из наиболее распространенных осложнений антибиотикотерапии. Среди прочих микробов-оппортунистов, ответственных за расстройство кишечника, Сlostridium difficile занимает особое место благодаря по крайней мере двум обстоятельствам. Во-первых, обладая агрессивным цитотоксином, С.difficile вызывает специфический псевдомембранозный колит, летальность при котором достигает 30 %. Во-вторых, благодаря спорообразованию С.difficile обладает особой резистентностью к факторам внешней среды и к обычным дезинфицирующим средствам, что создает дополнительные гигиенические проблемы, особенно в условиях стационара. Начиная с 2000 года, когда в США и Канаде были зарегистрированы крупные внутрибольничные вспышки, С.difficile-инфекция (СДИ) вошла в список приоритетных внутрибольничных инфекций.

В статье представлено актуальное состояние проблемы в Германии, включая эпидемическую ситуацию и диагностику, рекомендации по лечению и гигиеническим мероприятиям в условиях стационара.

Возбудитель и хозяин

Сlostridium difficile — спорообразующая грамположительная облигатно анаэробная палочка, является составной частью нормальной кишечной микрофлоры человека и животных. C.difficile обнаружена в кишечнике у 80 % здоровых детей до 1 года и только у 1–5 % здоровых взрослых [1]. У госпитализированных взрослых частота кишечного носительства Clostridium difficile достигает 20–40 % [2]. Споры Clostridium difficile высокоустойчивы не только к высыханию, но и к большинству спиртосодержащих дезинфекционных средств, выдерживают высокую температуру (до 115 оС), способны распространяться по воздуху с пылью [3]. Вегетативные формы клостридий погибают под действием кислорода на открытых поверхностях в течение 15 минут, в то время как споры выживают до 5 месяцев.

Специфическую картину колита вызывают штаммы, способные продуцировать экзотоксины: энтеротоксин А и цитотоксин В. Чаще всего патогенные штаммы продуцируют оба токсина, некоторые — только токсин В. Нетоксигенные штаммы не вызывают колита и считаются апатогенными [1].

Более 60 % инфицированных токсигенными штаммами остаются клинически бессимптомными благодаря высокому уровню антитоксических антител [4] или колонизационной резистентности нормальной кишечной микрофлоры. Спектр клинических проявлений СДИ очень широк: от спастических болей в низу живота с поносом или без, до тяжелого, иногда смертельного колита.

Степень тяжести Clostridium difficile-инфекции зависит не столько от вирулентности возбудителя, сколько от диспозиционных свойств хозяина (пациента).

Факторы риска развития СДИ

Прием антибиотиков

С конца 70-х годов ХХ века С.difficile описана как причина антибиотикоассоциированной диареи после приема клиндамицина [5]. Позже в качестве антибиотиков, наиболее часто приводящих к развитию СДИ, были названы цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, а также ампициллин. Новые наблюдения свидетельствуют о том, что СДИ может возникать после приема почти любого антибиотика. Считается, что у одного из ста пациентов, леченых антибиотиками, следует ожидать развития СДИ. Кроме того, ингибиторы протоновой помпы и/или антагонисты Н2-рецепторов в 2–3 раза увеличивают риск СДИ. У пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, СДИ возникает на 30 % чаще [6].

Как и при других внутрибольничных и оппортунистических инфекциях, имеют большое значение следующие факторы:

— предшествующие желудочно-кишечные заболевания и оперативные вмешательства;

— длительное пребывание в стационаре;

Распространенность Clostridium difficile-инфекции и актуальная эпидемическая ситуация

Согласно данным немецкого федерального статистического агентства (www.destatis.de), частота выписных диагнозов «энтероколит, вызванный С.difficile» в 2006 году составила в Германии 97,5 случая на 100 000 стационарных пациентов. В 2001 году этот показатель был почти в 10 раз ниже (10,6 на 100 000 пациентов) [7]. Нарастающую тенденцию заболеваемости можно было бы отнести на счет улучшения лабораторной диагностики С.difficile-инфекции, в частности, благодаря широкому распространению иммуноферментного определения токсина С.difficile в пробах кала. Однако в последние годы наметилось также объективное изменение эпидемиологической ситуации с этой инфекцией.

Начиная с 2000 года в США и Канаде были зарегистрированы крупные внутрибольничные вспышки С.difficile-инфекции с ростом заболеваемости от 5 до 20 раз по сравнению с фоновым уровнем. Одновременно была отмечена повышенная в 3–5 раз летальность симптоматической С.difficile-инфекции (до 22 % по сравнению с многолетней статистической 4,7 %) [8]. Изучение возбудителя показало, что тяжело протекающая С.difficile-инфекция вызвана определенным риботипом клостридии (РТ 027), который обладает повышенной вирулентностью. Изученные штаммы обладали свойством не только количественно усиленного токсинообразования, но и продуцировали кроме обычных А- и В-токсинов дополнительный бинарный токсин, патогенетическая роль которого однако еще не выяснена. Было обнаружено также изменение их чувствительности к антибиотикам, в частности новые штаммы обладали резистентностью к эритромицину и моксифлоксацину [1, 9]. В 2003 году подобный эпидемический штамм был впервые выделен в Европе (Англии, Бельгии, Голландии, Франции). В 2007 году первый случай С.difficile-инфекции с эпидемическим штаммом 027 был зарегистрирован в Германии [10].

Учитывая повышенную опасность нового эпидемического штамма С.difficile, с октября 2007 года в Германии был введен порядок обязательной регистрации тяжело протекающей С.difficile-инфекции по соответствующим критериям диагностики [11].

Благодаря введению обязательной регистрации тяжело протекающей С.difficile-ассоциированной диареи (СДАД) удалось изучить реальную эпидемическую ситуацию С.difficile-инфекции в Германии [12]. За два года (01.01.2008–31.12.2009) Институтом Роберта Коха* было признано 817 случаев C.difficile-инфекции, из которых 733 (89,7 %) случая соответствовало только клиническим критериям тяжело протекающей СДАД; 114 (14 %) случаев (тяжелых и нетяжелых) были вызваны риботипом 027 C.difficile. Средний возраст заболевших составил 76,4 года, при этом около 90 % пациентов были старше 65 лет. В 441 (54 %) случае C.difficile-инфекция была названа основной причиной смерти пациента.

Клиника и диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная (микробиологическая) диагностика имеет смысл только у пациентов с клиническими симптомами, т.к. обнаружение С.difficile или энтеротоксина при отсутствии как минимум диареи не имеет значения для установления диагноза.

Золотым стандартом лабораторной диагностики С.difficile был и остается микробиологический метод выделения чистой культуры, который позволяет определить токсинообразование, чувствительность к антибиотикам и риботип штамма как важнейшую эпидемиологическую метку. Посев стула осуществляется на селективную среду (циклосерин-цефокситин-фруктозный агар) с последующей инкубацией при анаэробных условиях в течение 24–48 часов.

Токсинообразование выделенных штаммов можно определить с помощью теста на культуре клеток, что, несмотря на высокую специфичность и чувствительность, слишком обременительно для практических лабораторий.

Наиболее доступным и быстрым методом для лабораторного подтверждения С.difficile-инфекции является иммуноферментное обнаружение токсинов А и В в пробах кала. Этот метод уступает цитотоксическому тесту в чувствительности, но имеет значительное преимущество в простоте и быстроте (время проведения примерно 2 часа). Для повышения чувствительности рекомендуется исследовать несколько последовательных проб стула.

В качестве ориентировочного теста можно использовать иммуноферментное определение фермента глутаматдегидрогеназы (ГД) в пробах стула, который при высокой чувствительности (положителен даже при наличии нетоксигенных штаммов С.difficile) обладает довольно низкой специфичностью. Отрицательный результат ГД-теста позволяет исключить наличие С.difficile в пробах стула. Положительный результат требует подтверждения с помощью более специфических тестов.

Полимеразная цепная реакция в Realtime-модификации (RT-PCR) также нашла свое применение в лабораторной диагностике С.difficile.

Для всех методов диагностики важным условием является быстрая (в течение 2 часов) доставка проб стула в лабораторию. При этом пробы стула не могут быть заменены ректальными мазками.

Клиническая диагностика

Хотя для этиологического диагноза требуется лабораторное подтверждение, в среднетяжелых и тяжелых случаях симптоматика достаточно типична для того, чтобы распознать СДИ по клиническим признакам. К таковым относятся [13]:

— внезапный водянистый понос (не менее трех дефекаций в день в течение двух и более дней) с характерным гнилостным запахом. Кровь в кале бывает только в особо тяжелых случаях;

— боли в нижнем квадранте живота (22 % случаев), часто сопровождающиеся лихорадкой (28 % случаев), хотя при легком течении лихорадка отсутствует;

— в редких особо тяжелых случаях наблюдается отсутствие поноса и болей в связи с параличом Ileus. Речь идет о пациентах, оперированных в области брюшной полости и получающих обезболивающие средства;

— важными дифференциально-диагностическими признаками считаются некоторые показатели крови, а именно лейкоцитоз (50 % случаев) и гипоальбуминемия, которая связана с массивной потерей белков и может наблюдаться уже на ранних стадиях заболевания.

Важнейшими диагностическими процедурами при подозрении на С.difficile-инфекцию являются эндоскопия и/или гистологическое исследование кишечника. Доказано, что более 95 % случаев псевдомембранозного колита вызвано Clostridium difficile [14]. Хотя в среднем 25 % случаев клинически выраженной СДИ протекают тяжело, только у 1 % заболевших наблюдается картина псевдомембранозного колита, летальность которого достигает 6–30 % (рис. 1).

Для статистической регистрации любой инфекции обязательно соответствие диагноза стандартному определению случая.

Стандартное определение случая Clostridium difficile-инфекции [13,15]

Случай СДИ должен удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев.

1. Диарея или токсический мегаколон и лабораторное подтверждение путем прямого обнаружения (ИФА) Clostridium difficile-токсина (А и/или В) в пробах стула или изоляция культуры токсин­продуцирующей Clostridium difficile из кала.

2. Псевдомембранозный колит, установленный в результате эндоскопии.

3. Гистопатологическое заключение о наличии Clostridium difficile-инфекции (с диареей или без) при эндоскопии или аутопсии.

Критерии тяжело протекающей Clostridium difficile-инфекции [11]:

1. Необходимость повторного стационарного лечения больного (рецидив).

2. Перевод больного в палату интенсивной терапии для лечения СДИ или ее осложнений.

3. Хирургическое вмешательство по поводу мегаколон, перфорации или рефрактерного колита (колектомия).

4. Смерть в течение 30 дней после установления диагноза СДИ как причины или осложнения основного заболевания, приведшего к смерти (летальный исход).

И/или подтверждение риботипа 027 у выделенного штамма С.difficile.

Критерии внутрибольничной или внебольничной С.difficile- инфекции и рецидива

Как и при других инфекциях, появление симптомов (понос) через 48 часов после поступления в стационар расценивается как внутрибольничная С.difficile-инфекция.

При этом различить эндогенное и экзогенное происхождение возбудителя не представляется возможным, и для квалификации СДИ как внутрибольничной этот факт не имеет решающего значения. Кроме того, внутрибольничной считается СДИ, которая возникла в течение 4 недель после выписки больного из стационара. Внебольничной считается инфекция, симптомы которой появились вне связи со стационаром, позднее чем через 4 недели и в течение первых 48 часов госпитализации.

Два эпизода (приступа) СДИ считаются самостоятельными, не связанными друг с другом, если с момента исчезновения клинических симптомов первого эпизода прошло более чем 2 месяца. Рецидивом СДИ считается повторное появление симптомов в течение 2 месяцев. Однако появление симптомов после клинического улучшения в течение одной недели следует расценивать как повторный приступ первичной инфекции, но не как рецидив [13].

Медикаментозная терапия [13]

У 15–23 % пациентов с клинически выраженной СДАД отмена назначенных для лечения основного заболевания антибиотиков (если это возможно) ведет к исчезновению симптомов диареи в течение 2–3 дней. Лечение С.difficile-инфекции с помощью антибиотиков необходимо при условиях:

— тяжелых и продолжительных симптомов;

— пожилого возраста и/или наличия тяжелого основного заболевания;

— ситуации, когда назначенная до СДАД антибиотикотерапия не может быть отменена.

Медикаментом первого ряда является метронидазол (4 х 250 мг или 3 х 500 мг перорально/внутривенно) или ванкомицин (4 х 125 мг перорально). Назначение метронидазола предпочтительно для пациентов с неосложненным течением СДАД.

Ванкомицин, оказывающий относительно более сильное воздействие, лучше оставить в резерве, тем самым предотвращая селекцию ванкомицин-резистентных энтерококков. Длительность лечения должна составлять 10 дней.

Ванкомицин перорально (4 х 125 — 4 х 500 мг) назначается первично в следующих ситуациях:

— тяжелое, угрожающее жизни течение СДАД;

Пациентам с угрожающим жизни течением СДАД (псевдомембанозный колит, токсический мегаколон) рекомендуется комбинированная терапия ванкомицином (перорально или через энтеральный зонд) и метронидазолом (в/в).

Эффективность лечения определяется исчезновением симптомов, микробиологическое подтверждение излечения не показано.

У 10–20 % пациентов, особенно у пожилых, при продолжающейся антибиотикотерапии, при хронических гастроинтестинальных и тяжелых общих заболеваниях возникают рецидивы. Диагностика и лечение первого рецидива производится по тем же принципам, что и первичное заболевание. При повторных рецидивах к антибиотикотерапии необходимо добавить пробиотики [17], например Saccharomyces boulardii (2 x 500 мг в день).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Важнейшим мероприятием по профилактике СДИ является правильное (в смысле подконтрольное, минимально необходимое) использование антибиотиков. Для определения фонового уровня заболеваемости нозокомиальной СДИ в немецких госпиталях поощряется внедрение эпиднадзора по схеме национального референсного центра за внутрибольничными инфекциями (модуль CDAD-KISS) [18]. При превышении фонового уровня заболеваемости рекомендуется провести гигиенические мероприятия, ограничивающие распространение С.difficile-инфекции в стационаре [13, 19].

Мероприятия по отношению к источнику инфекции (пациенту с симптомами диареи)

1. Своевременное установление диагноза согласно критериям стандартного определения случая С.difficile-инфекции.

2. Лабораторное подтверждение С.difficile-инфекции (прямое определение токсина в пробах стула с помощью ИФА и/или посев кала с целью изоляции и идентификации С.difficile).

3. Ранняя изоляция пациента с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом СДАД в отдельной палате с санузлом на срок до 48 часов после исчезновения симптомов диареи.

Мероприятия по отношению к механизму передачи

Рутинные мероприятия стандартной гигиены в случае С.difficile-инфекции должны быть усилены и дополнены с учетом устойчивости спор С.difficile к факторам внешней среды и обычным дезинфицирующим средствам.

1. При тесном контакте с пациентом, а также с материалом, содержащим С.difficile, предусмотрено использование одноразовых перчаток и халата, который остается в изоляторе. Одноразовые перчатки после использования утилизируются в специальном закрытом контейнере.

2. Гигиена и дезинфекция рук при СДАД стала предметом дискуссии в кругах специалистов. Одни считают, что после прямого контакта с пациентом, его выделениями или контаминированными поверхностями в случае работы без перчаток, а также дезинфекция рук после снятия перчаток при выходе из изолятора отличаются от обычной последовательностью проведения этой процедуры. Так как споры С.difficile устойчивы к алкогольсодержащим дезинфицирующим средствам, обычно применяемым для дезинфекции рук, рекомендуется, особенно при видимом загрязнении незащищенной кожи рук, вначале мытье с мылом для значительного уменьшения числа спор, а затем нанесение дезинфекционного средства на высушенные салфеткой руки [13]. Другие [20] считают, что общепринятая процедура обработки рук (вначале дезинфекция, потом мытье) способствует уничтожению вегетативных форм клостридий, а заключительное мытье редуцирует количество спор. При этом применение спороцидных дезсредств для дезинфекции рук не предлагается в связи с их крайней агрессивностью.

3. Для дезинфекции поверхностей рекомендуется применение спороцидных дезсредств, чаще всего в Германии, на основе пероксидных соединений, например магнезиуммоноперфталата или на основе альдегидов [20]. Широко применяется также гипохлорит натрия. При обильном загрязнении рекомендуется вначале удалить видимые остатки материала салфеткой и лишь затем применять дезсредства, действие которых может быть ослаблено из-за белкового отягощения материала. Ежедневная влажная уборка, желательно с применением дезсредств, предусмотрена для поверхностей в непосредственной близости с пациентом (например, прикроватный столик), а также туалетная зона, дверные ручки и т.д. Особое внимание текущей дезинфекции следует уделять при неприверженности пациента соблюдать правила личной гигиены.

4. Предметы ухода за пациентами, такие как ректальные термометры, ЭКГ-электроды, стето­скопы и т.д., должны быть одноразовыми или индивидуальными для каждого пациента. В противном случае должны быть дезинфицированы перед/после применения. Особое внимание в связи с СДАД уделяется гибким эндоскопам, дезинфекция которых не всегда гарантирует освобождение от спор. Несмотря на это до сих пор не появилось сообщений о передаче С.difficile посредством колоскопов [21].

5. Посуда в закрытом контейнере доставляется к месту обработки и моется при температуре выше 60 oС.

6. Постельное белье подвергается стирке с применением дезинфицирующих средств. Для матрасов предусмотрено непромокаемое, доступное дезинфекции съемное покрытие.

7. Перевод СДАД-пациента в другой стационар осуществляется с обязательным согласованием и предварительным оповещением. Транспортное средство подлежит заключительной дезинфекции.

Описание мероприятий по ограничению распространения C.difficile в условиях стационара можно было бы продолжить. В основе этих рекомендаций лежит устойчивость спор клостридий во внешней среде, включая обычные дезсредства, и фекально-оральный механизм передачи. Однако возможность эндогенной инфекции C.difficile ставит под сомнение целесообразность мероприятий, направленных на борьбу с экзогенным возбудителем.

Дискуссия (мифы и реальность)

Сегодня С.difficile — наиболее часто встречающаяся в мире кишечная бактерия, вызывающая нозокомиальную диарею у взрослых. Поэтому вдобавок к нистатину против кандидоза следует профилактически назначать вместе с основным курсом антибиотикотерапии препараты против C.difficile (например, метронидазол).

Как показали исследования 2000 пациентов с нозокомиальной диареей, возникающей с 4-го дня пребывания в стационаре, только у 0,5 % в стуле был обнаружен определенный возбудитель. Токсигенные штаммы C.difficile составили всего 5,5 % идентифицированных возбудителей диарей [22]. Поэтому назначать дополнительные антибиотики против вероятных оппортунистических инфекций нужно только на основании лабораторной или клинической диагностики.

Тяжело протекающая С.difficile-инфекция вызвана клостридией риботипа 027, который обладает повышенной вирулентностью и может рассматриваться как патогенный возбудитель энтероколита.

За два года (01.01.2008–31.12.2009) официальной регистрации тяжело протекающей C.difficile-инфекции, включая данные молекулярного типирования выделенных штаммов клостридий, исключительная вирулентность риботипа 027 в Германии не подтвердилась.

Только 26,3 % случаев, вызванных РТ 027, C.difficile протекали клинически тяжело. Летальность составила всего 12 % по сравнению с 54% летальностью при клинически диагностированных тяжелых случаях C.difficile-инфекции [12].

Новый эпидемический штамм С.difficile РТ 027, обладая кроме повышенной вирулентности резистентностью эритромицину и моксифлоксацину, быстро распространится в Европе и станет доминирующим возбудителем энтероколитов и ведущей причиной нозокомиальных осложнений и летальных исходов.

Риботипирование 2123 штаммов C.difficile, выделенных в Германии в 2001–2008 годах [9], показало, что доминирующим является риботип 001, циркуляция которого, особенно на севере Германии, достигает 47 %. Удельный вес риботипа 027 в Германии в 2006–2008 годах составил всего 6,9 %, что соответствует четвертой позиции в рейтинге циркулирующих риботипов C.difficile после 001, 014 и 078.

Эти факты еще раз подтверждают, что молекулярное типирование возбудителя может служить только эпидемической меткой для слежения за распространением микроорганизма, но не в качестве критерия его вирулентности для человека. Как и в случаях с другими оппортунистическими инфекциями, ведущую роль в прогнозе клинического течения нозокомиальной С.difficile-инфекции играют факторы риска пациента (см. выше).

Введение спороцидных дезинфикцирующих средств, строгих барьерных мероприятий в условиях стационаров (изоляция больных, ношение масок, смена халатов и т.д.) позволят значительно снизить внутрибольничную заболеваемость С.difficile-инфекцией.

Наличие неоспоримых доказательств увеличения количества спор С.difficile в непосредственной близости от больного с симптомами СДАД или распространения спор по воздуху [3] не означает решение проблемы С.difficile-инфекции исключительно с помощью гигиенических мероприятий. Как бы ни было велико значение гигиены в профилактике кишечных инфекций, клостридия — это не сальмонелла и не шигелла, а прежде всего частый обитатель нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому главным профилактическим мероприятием является разумное использование антибиотиков, а основным способом профилактики рецидивов — поддержка диспозиционных свойств пациента, в частности повышение колонизационной резистентности кишечника.

* Институт Роберта Коха (RKI) — научно-исследовательский институт при федеральном министерстве здравоохранения Германии, занимающийся инфекционными болезнями. Подробную информацию см.: Деміховська О.В. Інститут Роберта Коха: історія і сучасність // Інфекційні хвороби. — 2005. — № 2. — С. 89-91.

1. Kist M. Clostridium difficile-assoziierte Diarrhöe, Krankenhaushygiene up-date. — 2007. — 2. — 301-314.2. Bartlett J.C. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease // Ann. Intern. Med. — 2006. — 145(10). — 758-64.3. Roberts K. еt al. Die Verbreitung von Clostridium difficile-Sporen durch die Luft // Krh-Hyg. — 2008. — 30 Heft. — 158-162.4. Kype L. et al. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A // N. Engl. J. Med. — 2000. — 342(6). — 390-7.5. Bartlett J.C. et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia // N. Engl. J. Med. — 1978. — 298 (10). — 531-4.6. Elliot D. et al. Clostridium difficile-associated diarrhoea // Inter. Med. J. — 2007. — 37(8). — 561-8.7. RKI: C.difficile: Zum Stand der Meldungen schwer verlaufender Infektionen in Deutschland // Epid. Bull. — 2008. — 15. — 117-119.8. Kuijeper E.J., Coignard B. and Tull P. Emergence of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe // Clin. Microbiol. Infect. — 2006. — 12 (Suppl. 6). — 2-18.9. Ackermann G., Kist M. Clostridium difficile — Aktueller Stand Teil II: Virulenzfaktoren, Antibiotika-Resistenz, Typisierungsmethoden // Mikrobiologe. — 2009. — 19 Jg. — S. 9-20.10. RKI: Erster Nachweis von Clostridium difficile, Ribotyp 027 in Deutschland — Erreger mit hoher Virulenz // Epid.Bull. — 2007. — 41. — 386.11. RKI: Schwer verlaufende Infektionen mit С.difficile: Zur Meldepflicht // Epid. Bull. — 2007. — 46. — 424.12. RKI: Clostridium-difficile-Infektionen: Übermittlungen gemäß IfSG von 01/2008 bis 12/2009 // Epid. Bull. — 2010. — 10. — 87-89.13. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten — Merkblätter für Ärzte: Clostridium difficile // Epid. Bull. — 2009. — 24. — 234-239.14. Bartlett J.C. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea // N. Engl. J. Med. — 2002. — 346(5). — 334-9.15. McDonald L.C. et al. Recommendation for surveillance of Clostridium difficile-associated disease // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 2007. — 28(2). — 140-5.16. Schneider T., Eckmanns T. et al. Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö: ein zunehmendes klinisches problem durch neue hochvirulente Erreger // Dtsch. Arztel. — 2007. — 104(22). — A 1588-94.17. Surawicz C.M. Treatment of recurrent Сlostridium difficile-associated disease // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — 1(1). — 32-8.18. Gastmeier P., Weitzel-Kage D., Behnke M., Eckmanns T. Surveillance of Clostridium difficile-associated diarrhoea with the German nosocomial infection surveillance system KISS (CDAD-KISS) // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2009. — 33 (Suppl. 1). — S19-S23.19. Vonberg R.P. et al. Infection control measures to limit the spread of Сlostridium difficile // Clin. Microbiol. Infect. — 2008. — 14 (Suppl. 5). — 2-20.20. Kampf G. Clostridium difficile — was ist für eine effektive Desinfektion zu beachten? // Hyg. Med. — 2008. — 33(4). — 153-159.21. Leiss O., Bader L., Mielke M., Exner M. Fünf Jahre Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene zur Aufbereitung flexibler Endoskope // Bundesgesundhbl. — 2008. — 51(2). — 211-220.22. Bauer T.M., Lalvani A., Fehrenbach J. et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospita­lized adults // JAMA. — 2001. — 285. — 313-319.

Клостридии у собаки

Клостридии в увеличенном изображении

Клостридиальный энтеротоксикоз представляет собой кишечный синдром, вызванный аномально высокими уровнями бактерий Clostridium perfringens , которые обычно обитают в разлагающейся растительности и морских отложениях. Его также можно получить из сырого или неправильно приготовленного мяса и птицы, а также из мяса, оставленного на открытом воздухе. Имеются также данные о том, что собаки могут заразиться этой инфекцией, находясь с другими собаками, например, в питомнике.

Как правило, последствия клостридиального энтеротоксикоза ограничиваются инфекциями кишечного тракта и не прогрессируют до системных заболеваний. Симптомы обычно длятся неделю в острых случаях и включают диарею, боль в животе и тошноту.

Между тем длительные (хронические) случаи клостридиального энтеротоксикоза включают рецидивы диареи, которые могут повторяться каждые две-четыре недели и продолжаться от месяцев до лет. На самом деле подозревается, что клостридиальный энтеротоксикоз у собак возникает в 20% случаев диареи толстого кишечника.

Хотя это чаще встречается у собак, чем у кошек — возможно, потому, что собаки проводят больше времени среди растительности или едят найденное мясо (например, в отходах), — у большинства животных есть антитела, которые эффективно борются с бактериями и удаляют их из организма. .

Симптомы

    с блестящей слизью на поверхности
  • Небольшое количество свежей крови при диарее
  • Маленький, скудный стул
  • Может иметь большой объем водянистого стула
  • Понуждение к дефекации
  • Увеличение частоты дефекации
  • Рвота (иногда)
  • Дискомфорт в животе — характеризуется стоянием с опущенным передним и приподнятым задним концами или свернувшись клубочком, чтобы прикрыть живот, сопротивляясь прикосновениям в области живота.
  • Аномальное количество метеоризма (т.е. отхождение газов) (редко)

Причины

Клостридиальный энтеротоксикоз вызывается чрезмерным ростом бактерий Clostridium perfringens в кишечнике. Часто бактерии попадают из окружающей среды (например, флоры) или в результате употребления в пищу сырого, недоваренного или старого мяса. Другие факторы риска включают:

  • Диетические изменения
  • Аномально высокий уровень pH в кишечнике
  • Дефицит антител
  • Контакт с другими собаками в больнице или питомнике
  • Стресс пищеварительной системы из-за сопутствующих заболеваний (например, парвовируса, гастроэнтерита и воспалительного заболевания кишечника)

Диагноз

Вам нужно будет подробно рассказать о состоянии здоровья вашей собаки, о появлении симптомов и возможных инцидентах, которые могли спровоцировать или предшествовать этому состоянию, например, время, проведенное на открытом воздухе, рыться в мусоре или достать старое или сырое мясо или попасть на борт. в конуре.

Ваш ветеринар проведет тщательный медицинский осмотр вашей собаки, а также стандартный анализ крови, включая общий анализ крови, химический профиль крови и анализ мочи. Большинство этих тестов вернутся в норму. Поскольку эта инфекция имеет очевидные кишечные симптомы, необходимо взять образец кала для микроскопического анализа.

Это кишечное заболевание иногда трудно идентифицировать, потому что для него не существует одного хорошего теста. Часто ложноположительные результаты возвращаются из-за мешающих веществ в фекалиях. Ваш ветеринар может также захотеть использовать эндоскоп для визуализации внутренней части кишечника вашей собаки и, возможно, взять образец ткани.

Лечение

Лечение, как правило, простое, с амбулаторным уходом до тех пор, пока ваша собака не выздоровеет от инфекции. В некоторых случаях, когда диарея и/или рвота были тяжелыми, а животное обезвожено и у него низкий уровень электролитов, необходимо провести инфузионную терапию.

Ветеринар может назначить недельный курс перорального приема антибиотиков, если обнаружен токсин Clostridium perfringens. Собаки, которые лечатся от длительных случаев диареи, могут нуждаться в антибиотиках в течение более длительного периода времени.

Диетическое управление также полезно в лечении этого состояния. Диеты с высоким содержанием клетчатки и диеты, составленные из пребиотических и пробиотических ингредиентов (таких как лактобациллы), могут помочь сбалансировать и поддерживать кишечную флору желудочно-кишечного тракта.

Жизнь и управление

Это заболевание лечится и контролируется в долгосрочных случаях путем перевода вашего питомца на диету с высоким содержанием клетчатки, которая снижает выработку Clostridium perfringens и энтеротоксинов в желудочно-кишечном тракте. Ваш ветеринар может также порекомендовать вам дополнить диету вашей собаки с высоким содержанием клетчатки псиллиумом, растворимым источником клетчатки. Ветеринар также может порекомендовать диету с пребиотиками и пробиотиками, чтобы поддерживать нормальный баланс полезных бактерий в кишечнике вашей собаки.

К счастью, собаки с хорошим иммунным ответом обычно легко борются с инфекцией.

Я люблю домашних животных, постоянно изучаю их, перевожу статьи о питомцах, фильтрую информацию и пишу свои материалы. Подробнее в моих соцсетях.

Псевдомембранозный колит — симптомы и лечение

Что такое псевдомембранозный колит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверина Александра Анатольевича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Аверина Александра Анатольевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Аверин Александр Анатольевич, гастроэнтеролог, эндоскопист - Муром

Определение болезни. Причины заболевания

Псевдомембранозный колит (Pseudomembranous colitis) — это острое воспалительное заболевание толстого кишечника, вызываемое токсигенными штаммами бактерии Clostridium difficile [1] . Микроб вырабатывает токсины А и В, повреждающие кишечную стенку, и белок, угнетающий перистальтику кишечника. В результате возникает диарея, боль в животе, появляется слизь и иногда примесь крови в кале.

Характерным признаком заболевания являются фиброзные наложения на слизистой оболочке толстой кишки [27] [28] .

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит (ПМК) чаще всего развивается после лечения антибиотиками. Его ещё называют Clostridium difficile-ассоциированным псевдомембранозным колитом, антибиотик-ассоциированным псевдомембранозным и клостридиозным колитом.

Эпидемиология

Заболеваемость ПМК лучше всего отслеживается в США и странах западной Европы [2] . В России статистический учёт заражения C. diff не ведётся. Согласно систематическому обзору за 2011 год, каждый 5-й случай из всех антибиотик-ассоциированных диарей (ААД) и каждый 2–3 случай внутрибольничной ААД в странах Европы и Северной Америки вызваны C. diff [3] .

В стационарах США среди внутрибольничных инфекций C. diff занимает первое место (12,1 % от общего количества), опережая K. pneumoniae (9, 7 %) и E. coli (9,3 %) [4] . В 2011 г. было зафиксировано более 450 тыс. случаев C. difficile-ассоциированной болезни и более 29 тыс. смертей от неё [29] .

В европейских странах заболеваемость C. diff составляет около 7 случаев на 10000 койко-дней, т. е. при средней госпитализации 10 дней, 7 случаев из 1000 госпитализаций заканчиваются ПМК. В 20 европейских странах это значение колеблется от 0,7 до 28,7 на 10000 койко-дней [5] .

В России в 2011 году было продано 295 млн упаковок антибиотиков, в 2019 — 379 млн [8] [26] . Антибактериальных препаратов потребляется всё больше, их продажа из аптек не контролируется, поэтому проблемы ААД и ПМК актуальны и в нашей стране.

В клиниках Санкт-Петербурга у пациентов с ААД тест на токсины C. diff был положительным в 47,7 % случаев [6] .

Смертность от ПМК колеблется от 9,3 до 22 % и зависит от возраста пациента, смерть чаще наступает при тяжёлом течении заболевания [7] [26] .

В настоящее время увеличилась внутри- и внебольничная заболеваемость C. difficile-ассоциированной болезнью, расширились группы риска, стали чаще встречаться рецидивы и тяжёлые формы, в том числе вызванные более патогенным штаммом BI/NAP1/027, возросла смертность [27] .

Причины псевдомембранозного колита

Основная причина болезни — это приём антибиотиков. ПМК могут вызывать любые антибактериальные препараты, но наиболее часто к нему приводит применение Клиндамицина, хинолонов, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения, карбапенемов. Реже ПМК развивается после приёма макролидов, пенициллина, Тетрациклина, Тигециклина.

К факторам риска, помимо приёма антибиотиков, относятся:

  • возраст старше 65 лет;
  • терапия ингибиторами протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторами — препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты в желудке;
  • лечение в стационаре, особенно в отделениях реанимации, — каждые 7 дней госпитализации увеличивают риск ПМК на 8 % [1][9][10] ;
  • наличие дополнительной патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета[31][32][33] ;
  • хирургические вмешательства на органах ЖКТ;
  • энтеральное питание, в том числе через назогастральный зонд;
  • приём иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероидов, Такролимуса) и противоопухолевых средств [31] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы псевдомембранозного колита

Наиболее частые симптомы лёгкого или умеренного псевдомембранозного колита:

  • водянистая диарея (жидкие испражнения, похожие на кашицу) от трёх раз в сутки на протяжении двух и более дней в сочетании с болью в животе;
  • лёгкие спазмы в животе, часто сопровождающиеся с позывами на стул, но не всегда приводящие к дефекации;
  • примеси слизи, крови или гноя в испражнениях;
  • температура тела 38,5 °С и более;
  • тошнота или потеря аппетита.

При тяжёлом течении псевдомембранозного колита возникает водянистая диарея с кровью, уровень альбумина снижается менее 30 г/л, что сочетается с одним из следующих симптомов: высоким уровнем лейкоцитов в клиническом анализе крови (> 15×10 9 /л) и/или болезненностью при ощупывании живота. На фоне длительной диареи организм теряет много жидкости, что приводит к обезвоживанию и проявляется тёмно-жёлтой мочой, чувством жажды, усталости, головокружением, спутанностью сознания и заторможенностью [1] [9] .

При рецидиве болезни симптомы появляются повторно менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Проявления псевдомембранозного колита схожи с симптомами других инфекций, поражающих толстый кишечник. Но в отличие от них признаки ПМК могут быть слабо выражены и, как правило, наблюдаются долго: от одной недели до нескольких месяцев. Также встречаются случаи, когда человек является носителем возбудителя ПМК — C. diff, но симптомы полностью отсутствуют.

Патогенез псевдомембранозного колита

В основе патогенеза ПМК лежит чрезмерное размножение бактерий C. diff на фоне уменьшения или гибели нормальной микробиоты толстого кишечника. C. diff вырабатывает токсины А и В, которые вызывают воспаление в кишечной стенке. На течение заболевания влияет состояние иммунной системы пациента и патогенные свойства бактерий, такие как вирулентность, наличие токсинов А и В.

Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный. Бактерии попадают в организм с загрязнённых поверхностей, например с дверных ручек, смесителей, ручек смыва сливного бачка, мебели или медицинского инвентаря. Также переносить инфекцию может персонал больницы и заражённые пациенты.

Бактерии C.diff образуют споры, которые устойчивы к действию антибиотиков и могут длительно сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека, заражая окружающих и вызывая рецидивы заболевания у самого пациента [12] .

Для некоторых людей C.diff — это часть нормальной микрофлоры ЖКТ, но в таком случае численность бактерий контролируется за счёт других микроорганизмов и работы иммунной системы.

Основные поражающие факторы C.diff — это выделяемые ею токсины [1] . Токсин А (энтеротоксин, белковая молекула с массой 308 кДа) влияет на секрецию жидкости, приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника (мембран клеток) и вызывает воспалительный ответ со стороны иммунной системы.

Патогенез ПМК

Токсин В (цитотоксин, белковая молекула с массой от 250 до 270 кДа) в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А. Он вызывает распад филаментного актина — белка, поддерживающего целостность клеток. В результате клетки слизистой разрушаются и гибнут. Токсин В опасен для человека, но не приводит к воспалению и повреждению слизистой оболочки кишечника у животных.

Под действием токсинов в кишечной стенке развивается специфическое воспаление с характерными изменениями на поверхности слизистой. Она становится отёчной, разрыхляется, приобретает ярко-красный цвет, на ней исчезает сосудистый рисунок. При контакте эндоскопа со слизистой капельки крови не появляются. Наблюдается множество желтовато-белых бляшек диаметром 3–5 мм, которые плотно фиксированы к слизистой оболочке. При взятии биопсии они отрываются с трудом, торцом эндоскопа не снимаются. Преобладает два типа воспалительных реакций: диффузно-катаральное воспаление слизистой и очаги фибриноидного некроза — бело-жёлтые бляшки, или псевдомембраны, поэтому такой тип колита называется псевдомембранозным.

Бляшки при ПМК [35]

В биоптатах, полученных из воспалительно-изменённых участков слизистой, выявляют скопление иммунных клеток крови и слизистой, расширение капилляров и некроз клеток покровного эпителия [1] .

В биоптатах, взятых из бляшек, присутствует фибрин, обрывки некротизированного покровного эпителия, слизь, лейкоциты, плазматические клетки и колонии бактерий.

Чтобы определить патогенность клостридий, нужно выявить их токсины. Посев биоптатов на питательные среды удовлетворительных результатов не даёт. Метод в данном случае затратен и неинформативен, поэтому токсины C. diff определяют в кале.

Воспалительный процесс, как правило, захватывает несколько отделов толстого кишечника, но чаще поражена его прямая и сигмовидная часть, реже вовлекается вся толстая кишка. Протяжённость её поражения связана с тяжестью течения заболевания: чем больше толстого кишечника вовлечено в воспалительный процесс, тем тяжелее протекает колит и ярче симптомы.

Продолжительное воспаление в кишечной стенке приводит к следующим нарушениям:

  • не всасывается жидкость, из-за чего развивается обезвоживание;
  • потери крови из образующихся эрозий и язв приводят к анемии;
  • кишечная стенка становится проницаемой для токсинов возбудителя и продуктов его жизнедеятельности, находящихся в просвете кишки, из-за чего нарастает общая интоксикация.

При тяжёлом течении прекращается перистальтика толстого кишечника, развивается токсический мегаколон и возникает полиорганная недостаточность, из-за чего пациент может погибнуть.

Классификация и стадии развития псевдомембранозного колита

ПМК входит в группу антибиотик-ассоциированных диарей. В Международной классификации болезней (МКБ-10) псевдомембранозный колит кодируется как АО 4.7 — Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.

В зависимости от тяжести течения болезни и клинической картины выделяют следующие формы:

  • ПМК лёгкой или умеренной тяжести. Проявляется диареей — неоформленным жидким, кашицеобразным стулом три или более раз в сутки и болью в животе.
  • ПМК тяжёлого течения. Сопровождается водянистой диареей с кровью и изменениями в анализах. В биохимическом анализе крови отмечается низкий уровень альбумина (меньше 30 г/л), который сочетается с одним из следующих признаков: высоким уровнем лейкоцитов в клиническом анализе крови (> 15×10 9 /л) в клиническом анализе крови и/или болезненностью при ощупывании живота.
  • Осложнённые формы ПМК. Протекают с водянистой диареей с кровью и одним из следующих симптомов: снижение артериального давления, температура тела ≥ 38,5 °C, отсутствие перистальтики тонкого кишечника, помрачение или угнетение сознания. В клиническом анализе крови лейкоциты повышены > 25×10 9 /л или снижены < 2×10 9 /л, возникает органная и почечная недостаточность, требуется искусственная вентиляция лёгких.
  • Рецидивирующее течение ПМК. Заболевание развивается повторно менее чем через 8 недель после окончания терапии [1][14] .

Данная классификация используется для выбора схемы лечения.

Осложнения псевдомембранозного колита

Наиболее частые осложнения псевдомембранозного колита:

  • Обезвоживание и электролитные нарушения — из-за сильной и длительной диареи нарушается ритм сердца, снижается артериальное давление и мышечный тонус. Чаще эти осложнения развиваются при недостаточном восполнении потерянной жидкости и солей.
  • Почечная недостаточность — при стремительном обезвоживании нарушается работа почек, из-за чего снижается частота мочеиспусканий, появляются отёки, по анализам крови видно, что растёт содержание азотистых шлаков.
  • Токсический мегаколон — расширение толстой кишки, редкое осложнение с плохим прогнозом. На фоне диареи частота стула резко урежается до одного раза в сутки, в дальнейшем дефекация прекращается полностью. Это происходит из-за замедления и полного прекращения перистальтики толстого кишечника. Из-за распирания толстого кишечника газами и содержимым нарастает вздутие живота, усиливается боль в нём. Интоксикация и электролитные нарушения приводят к резкому ухудшению самочувствия и выраженной слабости. В дальнейшем стенка кишки разрывается, содержимое изливается в брюшную полость (перфорация кишечника) и начинается перитонит. Как правило, это осложнение наблюдается у ослабленных пациентов, находящихся в отделении реанимации и хирургии.
  • Перфорация кишечной стенки — образуется сквозное отверстие в кишечной стенке с излитием содержимого кишечника в брюшную полость и развитием перитонита.
  • Полиорганная недостаточность — может привести к гибели пациента [1][15] .

Диагностика псевдомембранозного колита

Тесты на C. diff показаны при длительной диарее с болью в животе и/или примесью крови в стуле, возникшей спустя 3–60 суток после выписки из стационара и/или после приёма антибиотиков [1] .

Чтобы выявить токсигенные штаммы C. diff, токсины A и B определяют в кале [16] .

Для этого используют следующие методы:

  • Цитотоксиновый копрологический тест. Чувствительность — 95 %, специфичность — 99 %, результат — в течение 2–3 дней.
  • ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) — фермент-связанный иммуносорбентный тест для определения токсинов. Чувствительность — 70–90 %, специфичность — 99 %, результат — через 4–6 часов.
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В. Чувствительность — 96 %, специфичность — 100 %, результат — в течение нескольких часов.

Чувствительность теста — это доля положительных результатов среди больных людей, т. е. вероятность правильно определить инфекцию у заболевших, отсутствие ложноотрицательных результатов. Специфичность — доля отрицательных результатов среди здоровых людей, т. е. отсутствие ложноположительных результатов.

Посев кала на C.diff не проводится, так как этим методом не удаётся определить токсигенные штаммы.

С помощью дополнительных методов можно оценить тяжесть состояния пациента и своевременно выявить осложнения.

К дополнительным обследованиям относятся:

  • ректороманоскопия или сигмоидоскопия — позволяют обнаружить типичные изменения стенки кишки (множественные желтоватые бляшки 2–10 мм в диаметре, плотно фиксированные на поверхности слизистой оболочки);
  • колоноскопия — помимо типичных изменений кишечной стенки, определяется распространённость процесса и поражение толстого кишечника выше сигмовидной кишки [17] ;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости — используется, чтобы выявить признаки пареза кишечника и токсического расширения кишки;
  • анализ крови — показывает уровень лейкоцитов (при ПМК повышен до 10–50 × 10 9 ), уровень креатинина (выше нормы) и альбумина (ниже нормы).

Гистологическое исследование биоптатов не является необходимым при C. difficile-ассоциированной болезни, но может быть крайне важным для дифференциальной диагностики.

Лечение псевдомембранозного колита

Методы лечения псевдомембранозного колита в российских и зарубежных клинических рекомендациях совпадают [1] [18] . При лёгком и среднетяжёлом течении его проводят в амбулаторных условиях (дома), при тяжёлом и/или осложнённом — в стационаре.

Для лечения ПМК назначаются антибиотики:

  • Терапия первой линии — Метронидазол[19] . Препарат хорошо всасывается при приёме внутрь, применяется в течение 10 дней.
  • Терапия второй линии — Ванкомицин. Применяется, если не эффективен Метронидазол и/или при тяжёлом течении заболевания. Плохо всасывается в кишечнике при приёме внутрь и оказывает преимущественно местное действие [20] . Курс также составляет 10 дней.
  • Терапия резерва — Фидаксомицин, бактерицидный антибиотик группы макролидов местного действия, в России не зарегистрирован [21] .
  • При осложнённом течении применяется комбинация Ванкомицин + Метронидазол. Лечение проводится в стационаре.

Антибиотики подавляют развитие C. diff. Бактерия чувствительна только к трём перечисленным антибактериальным препаратам.

При развитии осложнений ПМК могут применяться следующие методы:

  • При токсическом мегаколоне показана колэктомия — удаление толстой кишки.
  • Для лечения рецидивирующего ПМК в качестве экспериментального метода рассматривается трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT) [23][24][25] . Кишечную микробиоту берут от здорового донора и при помощи назоинтестинального зонда, клизмы или колоноскопии переносят пациенту в кишечник. В России такое лечение считается экспериментальным. Проводится в научных клинических учреждениях, например в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России.

Назоинтестинальный зонд

В качестве вспомогательных и симптоматических препаратов используются:

  • Сорбенты (Диоктаэдрический смектит) — эффективно удаляет токсины C. diff, снижая их действие на кишечную стенку, улучшает качество стула.
  • Пробиотики (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis не менее 1×10 9 КОЕ/г) — подавляют активность C. diff. Данные об их эффективности пока противоречивы [22] .
  • Препараты на основе дрожжей Saccharomyces cerevisiae (boulardii) — эффективны как вспомогательные и профилактические средства.

Прогноз. Профилактика

При лёгком или среднетяжёлом течении ПМК и хорошей реакции на стандартную терапию прогноз благоприятный, при тяжёлом и осложнённом — неблагоприятный. При рецидивирующем течении прогноз сомнительный, так как не разработаны эффективные схемы лечения.

Профилактика псевдомембранозного колита

Для профилактики развития ПМК следует:

  • чаще мыть руки и соблюдать правила личной гигиены;
  • рационально принимать антибиотики — строго по назначению врача с соблюдением всех указаний;
  • изолировать пациентов с инфекцией C. diff в отдельные палаты, соблюдать меры санитарного режима;
  • тщательно обрабатывать все поверхности хлорсодержащими или другими дезинфицирующими средствами, активными против спор C. diff;
  • сокращать сроки госпитализации пациентов старше 65 лет [16] .

Чтобы предотвратить рецидив C. difficile-ассоциированной болезни, после завершения лечения Метронидазолом или Ванкомицином назначаются пробиотики курсом не менее трёх месяцев. Серьёзных побочных эффектов от них не выявлено [34] .

Клостридиозы у детей

Клостридиозы — острые инфекционные заболевания человека и животных, которые вызваны клостридиями.

Клостридиозы классифицируют по механизму возникновения на травматические и энтеральные. К энтеральным относят: клостридиоз диффициле, клостридиоз перфрингенс, ботулизм. К травматическим относят газовую гангрену и столбняк. Ниже будут рассмотрены клостридиоз диффициле и клостридиоз перфрингенс.

Клостридиоз перфрингенс – острое заболевание инфекционной природы с энтеральным путем заражения, которое проявляется синдромом гастроэнтерита или энтероколи­та и инфекционным токсикозом, а в более редких случаях и некротическим энтеритом или сепсисом.

Клостридиоз диффициле – острое заболевание инфекционной природы (путь заражения также энтеральный), которое вызывается антибиотикоиндуцированными штаммами клостридий диффициле и проявляется диарейным синдромом с развитием псевдомембранозного колита и инфекционным токсикозом.

Что провоцирует / Причины Клостридиозов у детей:

Род клостридий объединяет штаммы анаэробов более 100 видов, они разделены на 5 групп. Большая часть их не вызывает заболевания у человека, они представляю собой сапрофиты ЖКТ или «живут» в земле, размножение при этом происходит в корневой системе растений.

Человек может заразиться только некоторыми представителями клостридий 2-й и 4-й групп, которые приводят к энтеральным клостридиозам, а также возбудителем столбняка и возбудителями газовой гангрены. Данные бактерии вырабатывают специфические активные экзотоксины.

Клостридии «проживают» в естественной среде в кишечниках животных и человека. Они могут там находиться длительное время и размножаться, но при этом к болезням не приводят. С каловыми массами клостридии попадают во внешнюю среду, в основном в землю. Там они могут «жить» долгий срок в виде спор.

Клостридии перфрингенс длительное время считали возбу­дителем лишь газовой гангрены. Но в середине прошлого столетия наши связь между данными бактериями и пищевыми токсикоинфекциями.

Клостридии перфрингенс представляю собой короткие полиморфные палочки, которые не имеют жгутиков. Могут образовывать субтерминально расположенные споры. Относятся к строгим анаэробам. Их делят на шесть типов в зависимости от способности производить экзотоксины и ферменты: А, В, С, D, Е, F.

Чаще всего детский кишечный клостридиоз спровоцирован клостридиями перфрингенс типа А, в более редких случаях – типами С и F.

Клостридиозы у детей

Патогенез (что происходит?) во время Клостридиозов у детей:

Клостридиоз перфрингенс попадает в организме в ЖКТ (желудочно-кишеч­ный тракт) вместе с зараженной едой. Далее они следуют в тонкий кишечник, там размножаются, приводя к развитию воспалительного процесса. Через эпителиальный слой кишечника ребенка они попадают в близлежащие ткани и кровь. Так заболевание переходит в тяжелую септическую форму (но не во всех случаях).

Клостридии пер­фрингенс продуцируют экзоэнтеротоксины, имеющие цитолитические и некротические свойства, что и определяет основные симптомы, которые проявляются в ходе заболевания.

В кишечнике, многих органах и системах (даже в ЦНС) экзотоксины клостридии перфрингенс приводят к функциональным и структурным изменениям. Может развиться токсикоз и эксикоз. К диарее приводит местный воспалительный процесс в кишечнике ребенка.

Патоморфология клостридиоза перфрингенс. Во время болезни максимальные структурные изменения случаются в тонкой или толстой (реже) кишке. У умерших фиксируют отечность слизистой оболочки кишечника, ее гиперемированность, множественные кровоизлияния, стазы, в более редких случаях и некрозы.

Клостридиоз диффициле начинается лишь во время или по окончанию применения антибиотиков широкого спектра действия, в особенности цефамизина, ампициллина, линкомицина и клиндамицина. Это происходит по причине подавления антибиотиками естественной флоры кишечника, вследствие чего клостридии диффициле могут колонизировать кишечник, размножаясь там и образовывая токсины.

Некоторые антибиотики приводят к энтеротоксинообразованию у бактерий. Помимо этого, нормальная кишечная флора у детей и взрослых производит бета-лактамазу — фермент, разрушающий бета-лактамное кольцо бета-лактамов, чем инактивируется действие антибиотика в кишечнике.

Симптомы Клостридиозов у детей:

Инкубационный период клостридиоза перфрингенс составляет от 6 до 24 часов. Это довольно короткий срок. Болезнь имеет острое начало. Проявляются такие симптомы:

  • рвота
  • боли в животе (беспокойство, вялость, отказ от еды или снижение аппетита).
  • часто сильно повышается температура тела
  • часто фиксируют дисфункцию ЖКТ.

С самого начала клостридиоза перфрингенс стул становится жидкой консистенции, частота дефекации повышается. Стул энтеритный или энтероколитный. Болезнь протекает относительно легко, выздоровление наступает на 3-4 сутки после начала.

Кишечный клостридиоза перфрингенс протекает иногда в тяжелых формах – по типу некротического энтероколита или энтерита. Такой форме болезни подвержены ослабленные дети с длительными дисфун­кциями желудочно-кишечного тракта; дети, которые пролечили антибиотиками ши­рокого спектра действия; дети с кишечным дисбактериозом. Болезнь начинается по типу острого гастроэнтерита. Появляются боли в животе, частая рвота с наличием крови, стул обильный водянистый или пенистый (дефекация от 15 до 20 раз за сутки). В стуле может наблюдаться примесь крови или слизи. От старших детей поступают жалобы на разбитость и общую слабость, головокружения, боли в животе (могут быть постоянными или схваткообразными). Далее начинается обезвоживание организма ребенка, «падает» артериальное давление. Фиксируют увеличение печени и селезенки, парез кишечника (резкое вздутие живота).

Если болезнь прогрессирует и не вылечена вовремя, может случиться летальный исход вследствие нарушения сердечно-сосудистой деятельности. У ослабленных детей и грудничков инфекция может генерализироваться, развивается сепсис.

Кишечный клостридиоз диффициле в большинстве случаев по симптомам аналогичен псевдомембранозному колиту, в более редких случаях – некротическому энтероколиту или диарейному синдрому. Заболевания псевдомембранозным колитом характерны для грудничков, новорожденных и дошкольников.

Псевдомембранозиый колит появляется, как правило, через неделю-10 дней после начала приема антибиотиков. Болезнь начинается остро – поднимается температура, появляются срыгивания или повторная рвота, боли в животе и диарея. Малыши отказываются от еды, родители могут заметить вздутие живота и снижение массы тела.

Кожа приобретает бледно-серый оттенок, на коже живота часто видна сеть застойных вен. Стул становится жидким, водянистым, наблюдаются примеси слизи и крови (не всегда). В некоторых случаях большая часть стула представляет собой густую белесоватую слизь и обрывки фибринозных наложений. Иногда стул гнойный, с кровянистыми примесями. Для некоторых случаев характерно кишечное кровотечение, что часто приводит к летальному исходу.

Болезнь протекает у новорожденных (в особенности – у недоношенных) тяжело. Наблюдают профузный понос, обезвоживание, расстройство периферического кровообращения или рас­стройство кровообращения по типу коллапса без диареи.

Если есть изъязвление пораженных участков слизистой оболочки кишеч­ника, могут фиксировать перформацию кишечника и каловый перитонит. При этом состояние ребенка тяжелые, кожа окрашивается в серый оттенок, дыхание поверхностное, резко выражен парез кишечника, наблюдаются гиподинамия и гипорефлексия, заостренность черт лица больного ребенка. Не исключена отечность гениталий. Если лечение не начато вовремя, есть вероятность летального исхода.

Клостридии диффициле, помимо некротических энтеро­колитов, псевдомембранозных колитов и кишечного сепсиса могут приводить к более легким болезням ЖКТ, которые протекают схоже с энтеритами и энтероколитами, особенностей не имеют.

Диагностика Клостридиозов у детей:

Кишечный клостридиоз перфрингенс диагностируют при помощи эпидемиологических и клинико-лабораторных данных в сумме. Для заболевания характерны острое начало, быстро развитие клинических проявлений – диареи, рвоты, повышения температуры, интоксикации или нейротоксикоза и т. д. Симптомы ярче всего выражены на 1-2 день после начала заболевания. Так же быстро «сходят на нет», как и появляются.

Такие симптомы характерны не только для данного заболевания, потому проводят лабораторную диагностику. Используют экспресс-методы (РНГА и ИФА) для обнаружения в фекалиях больного ребенка энтеротоксина. У выделенных штаммов клостридий определяют энтеротоксигенность.

В крови у больных с кишечным клостридиозом перфрингенс наблюдают умеренный лейкоцитоз и палочко-ядерный сдвиг.

Для диагностики кишечного клостридиоза диффициле необходимы сведения анамнеза о терапии антибиотиками, а также инструментальные и клинические показатели. Проводится комплекс лабораторных ис­следований для обнаружения в фекалиях больного ребенка специфических токсинов (энтеро- и цитотоксина) и возбудителя.

Селективное выделение клостридии диффициле проводят с помощью циклосерин-цефокситин-фруктозного агара. В последнее время диагностику энтероклостридиоза диффициле проводят с помощью высокочувствительных методов ИФА и РЛА.

Доказать клостридиоз диффициле с помощью только обнаружения возбудителя и его токсинов в кале или другом биоматериале от больного нельзя. Потому что данные микроорганизмы и токсины могут быть и у здорового человека, в основном у недавно рожденных и детей до 6 месяцев.

Лечение Клостридиозов у детей:

Лечебные мероприятия при кишечном клостридиозе перфрингенс аналогичны таковым при других бактериальных диареях. Назначают этиотропную терапию, учитывая чувствительность обнаруженных штаммов клостридий к антибиотикам. Врачи рекомендуют использовать для лечения энтеральные формы антибиотиков, к примеру, азитромицин, амоксиклав, цефалоспорины 3-го поколения и т. д.

Комплексная терапия включает бактерийные препараты, такие как бификол или бифидумбактерин, а также другие препараты для нормализации биоценоза кишечника. Бактерийные препараты служат для прекращения колонизации кишечника клостридиями. При особо тяжелых формах заболевания, если установлен тип возбудителя, для лечения могут применять антитоксическую сыворотку в дозе 5000—10000 АЕ внутримы­шечно по методу Безредки или энтерально.

Под этиотропной терапией антибиотикоиндуцированного кишечного клостридиоза диффициле подразумевают введение парентеральных аминогликозидов, метронидазола, цефалоспоринов.

Клостридий диффициле можно убить ванкомицином или его аналогами. Антибиотики применяют в дозах, согласно возрасту. Курс приема антибиотиков при этом – 5-7 суток при среднетяжелых и тяжелых формах болезни.

После окончания приема антибиотиков следует назначить ребенку прием бактерийных препаратов (к примеру, линекса, бифидумбактерина, лактобактерина и пр). Это поможет нормализовать биоценоз в кишечнике.

Лечат клостридий диффициле также ферментными препаратами, например, фесталом, креоном и т. д., витаминами (в особенности – группой В). Необходима симптоматическая и патогенетическая терапия. Если есть соответствующие показания, применяют инфузионную терапию, чтобы нормализовать баланс жидкости в организме ребенка, провести дезинтокси­кацию и парентеральное питание. Применяют антигистаминные препараты, а при тяжелых формах кортикостероиды и специфические антитоксические сыворотки.

Профилактика Клостридиозов у детей:

Самые важные профилактические меры заключаются в:

— строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм приготовления, хранения и сбыта пищевых продуктов;

— активном выявлении носителей клостридий среди работников пищеблоков и детских учреждений;

— своевременной изоляции и лечении зараженных клостридиями детей и взрослых;

— санитарно-просветительной работе среди населения о правильном уходе за детьми и их кормлении;

— кратновременном хранении продуктов и термической обработке.

Профилактические меры при кишечном клостридиозе диффициле должны быть направлены, прежде всего, на предупрежде­ние антибиотикоиндуцированности как важнейшего фактора заболевания этим клостридиозом.

Не следует использовать как профилактическое или лечебное средство антибактериальные лекарства широкого спектра действия длительными курсами.

Чтобы избежать колонизации кишечника клостридиями, необходимо вовремя лечить кишечный дисбактериоз и проводить его профилактику. В стационарах, особенно в отделениях для новорожденных, следует обеспечивать необходимый санитарно-гигиенический режим, правильную дезинфекцию инструмен­тария, посуды, белья и т. д.

Обработка предметов проводится с помощью хлориндиоксида или его аналогов, имеющих бактерицидные и спороцидные свойства, влияющие на клостридий.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Клостридиозы у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Клостридиозов у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Клостридия клостридии волк: С. difficile vs С. scindens

Новость

Автор
Редактор

Тело человека населено триллионами микроорганизмов, совокупность которых называют микробиомом. Микробиом выполняет множество важных функций — от синтеза витаминов до расщепления сложных компонентов пищи. «Здоровая» микрофлора постоянно конкурирует за ограниченные питательные ресурсы с патогенными микроорганизмами, тем самым подавляя их рост. Однако из-за приема антибиотиков или других причин нормальный состав микробиома может нарушаться, и тогда патогены получают возможность размножаться неконтролируемо, вызывая болезни. Один из таких патогенов — бактерия Clostridium difficile, возбудитель псевдомембранозного колита. Борьба с С. difficile осложняется ее устойчивостью к большинству известных антибиотиков. Но недавно было показано, что рост С. difficile можно успешно подавлять не лекарствами, а при помощи родственного ему вида — С. scindens. Это открытие послужит основой для создания «умных» лекарств-пробиотиков: эффективных против С. difficile, но безопасных для полезной микрофлоры.

Бактериальные таксоны в микробиоме и устойчивость к заражению клостридиями

Рисунок 1. Корреляция между присутствием конкретных бактериальных таксонов в микробиоме и устойчивостью к заражению C. difficile [3].

Антибиотики эффективны в борьбе со множеством смертельных заболеваний, но вместе с тем они наносят существенный урон микробиому человека. После курса антибиотиков человек, как правило, более подвержен заражению различными патогенами. Clostridium difficile — грамположительная подвижная бактерия, основной возбудитель острых внутрибольничных кишечных инфекций. За последние 15 лет число смертельных случаев, обусловленных размножением С. difficile, возросло по меньшей мере в 10 раз, особенно среди пожилых и ослабленных людей [1]. Борьба с С. difficile осложняется тем, что при неблагоприятных условиях этот вид образует споры, выдерживающие действие антибиотиков. Такая особенность позволяет бактериям повторно колонизировать кишечник спустя несколько недель и даже месяцев после окончания лечения.

Недавно было показано, что трансплантация микробиомов здоровых доноров вылечивает тяжелые инфекции C. difficile [2]. Однако оставалось неизвестным, какие именно члены микробиома восстанавливают устойчивость организма к инфекции C. difficile и какими механизмами. И вот наконец вышла статья, которая проливает свет на довольно необычный механизм межвидовых взаимодействий в микробиоме [3].

О мышах и людях

C. difficile — не только человеческая беда, но и мышиная. Для начала микробиомы мышей пробовали травить разными антибиотиками и смотрели, как от этого меняется восприимчивость к C. difficile. В целом антибиотики не столько уменьшают суммарное число бактерий в кишечнике, сколько существенно нарушают расстановку сил — соотношение разных таксономических групп. Оказалось, что восприимчивость к C. difficile четко коррелирует с общим снижением видового разнообразия микробима. Удалось выделить горстку из 11 условных видов (операционных таксономических единиц), ассоциированных с устойчивостью к заражению C. difficile (рис. 1). Многие из них оказались тоже клостридиями (кластер Clostridium XIVa). Ученые обратили внимание на один таксон, присутствие которого сильнее всего коррелировало с резистентностью к C. difficile, даже у животных с экстремально низким видовым разнообразием микробиома. Героем оказался Clostridium scindens.

Приживление видов-кандидатов в микробиоме и устойчивость к клостридиям

Рисунок 2. Корреляция между приживлением видов-кандидатов в микробиоме и устойчивостью к C. difficile [3].

Но то у мышей. Как же обстоят дела у человека? Для определения видов, связанных с устойчивостью к инфекции C. difficile, исследовали микробиомы пациентов, перенесших аллогеную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Большинство из них проходило химиотерапию и/или лучевую терапию одновременно с курсом антибиотиков во время трансплантации. Ослабленный иммунитет и снижение видового разнообразия микробиома делают этих пациентов легкой мишенью для C. difficile. У человека удалось найти два основных вида, с которыми не уживались C. difficile. Наиболее сильным ингибитором оказался C. scindens, как и у мышей. Как будто бы победа?

Для проверки ингибирующего эффекта C. scindens вместе с несколькими другими перспективными бактериями запустили в кишечники животных, недавно принимавших антибиотики (рис. 2). Оказалось, что такая микробная трансплантация существенно облегчила течение инфекции, вызванной C. difficile, а также положительно сказалась на снижении смертности и увеличении массы тела по сравнению с контролем. Наиболее заметную устойчивость к C. difficile обеспечивал, как и ожидалось, C. scindens. Приживление трасплантированных бактерий в микробиоме отслеживали по наличию гена соответствующей 16S рРНК. Устойчивость к C. difficile росла прямо пропорционально обилию C. scindens. То есть улучшение приживаемости C. scindens может повысить защиту против C. difficile. Примечательно, что такая аккуратная замена плохой клостридии на очень похожую, но хорошую, не нарушает существующий в микробиоме баланс (ни качественный, ни количественный). Своеобразная антидотная терапия, только на уровне микробиома. Все это открывает искрящиеся горизонты для разработки безопасных лекарств против C. difficile. Но как именно C. scindens противостоит C. difficile?

Механизм ингибирующего действия

Устойчивость к клостридиям и гены синтеза вторичных желчных кислот

Рисунок 3. Корреляция между устойчивостью к C. difficile и наличием семейств генов, необходимых для синтеза вторичных желчных кислот [3].

Известно, что некоторые вторичные желчные кислоты могут ухудшать рост C. difficile in vitro [4]. У очень большого числа микробиомных бактерий есть ген bsh, кодирующий гидролазу желчных кислот. Однако у редкой бактерии (ужасно малой доли микробиомных организмов) есть все гены, необходимые для осуществления полного пути биосинтеза желчных кислот. Редкой бактерией, конечно же, оказалась C. scindens, обладающая критическим для синтеза вторичных желчных кислот геном 7α-гидроксистероид-дегидрогеназы (рис. 3). Именно на этой уникальной биохимической особенности и зиждется защитный механизм C. scindens против C. difficile. Внедрение C. scindens в микробиом животных, восприимчивых к C. difficile, восстанавливает необходимый уровень и соотношение вторичных желчных кислот: дезоксихолевой (DCA) и литохолевой (LCA). Обе эти кислоты подавляют рост C. difficile пропорционально своей концентрации. Примечательно, что C. scindens повышает количество вторичных желчных кислот до физиологического уровня и препятствует росту C. difficile даже у животных, прошедших курс антибиотикотерапии. Этот механизм консервативен — реализуется как в микробиоме мыши, так и в микробиоме человека.

Терапевтические перспективы

C. scindens подавляет рост C. difficile за счет синтеза вторичных желчных кислот*. Однако применение этих кислот в качестве самостоятельного лекарства небезопасно, так как некоторые из них ассоциируют с развитием рака двенадцатиперстной кишки [5]. Гораздо более эффективно использовать саму C. scindens и поработать, например, над улучшением приживаемости этого вида в микробиоме. Тут могут помочь другие бактерии посредством дополнительных механизмов: соревнования за углеводы с C. difficile, активации иммунной защиты хозяина или продукции антимикробных пептидов. Такой рациональный подход позволит использовать C. scindens в качестве эффективного оружия против C. difficile, не наносящего вред остальному микробиому.

* — О черных делишках кишечных микробов-диверсантов, сокращающих пул желчных кислот и стимулирующих развитие атеросклероза, читайте в статье «Не доверяйте рекламе, или потенциальная связь метаболизма и развития атеросклероза» [6] — Ред.

Инфекция Сlostridium difficile

Харитонов Андрей Геннадьевич

Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.

Некоторые эпидемиологические данные.

  • Заболеваемость C.difficile в США составляет 500-700 тыс. новых случаев ежегодно, при этом смертность от тяжелых форм достигает 15-20 тыс.случаев в год.
  • C.difficile является основной причиной внутрибольничных диарей в США и других развитых странах
  • В Европе и США 20-27% случаев клостридиальной инфекции ― внебольничные, т.е. возникшие на амбулаторном этапе. Из них почти треть эпизодов заболевания не имели указания на терапию антибиотиками в течение предшествующих 12 недель
  • Частота бессимптомного носительства C.difficile у здоровых лиц 2-8%, у госпитализированных пациентов ― до 20%.

Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.

1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.

2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)

3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.

4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров

5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)

6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность).

Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:

1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;

2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;

3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.

Пути заражения и патогенез.

C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.

Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.

Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.

Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).

После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.

Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.

Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.

Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как «энтероколит, вызванный C.difficile» (код А 04.7).

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:

1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе

  • водянистая диарея с кровью
  • снижение уровня альбумина в крови
  • повышение уровня лейкоцитов
  • болезненность при пальпации живота
  • 3) Осложненное течение

4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:

1) «Антибиотик-ассоциированная диарея» ― лишь около 20% случаев нарушений стула после антибиотиков связаны с C.difficile»

2) «Псевдомембранозный колит» ― лишь в 50% случаев в кишке выявляются «псевдомембраны» и только при тяжелом колите.

До получения новых данных можно использовать термин, предложенный Российской гастроэнтерологической ассоциацией: «C.difficile-ассоциированная болезнь». Также логичным представляется описательный диагноз «C.difficile-ассоциированная диарея» или «C.difficile-ассоциированный колит» в зависимости от тяжести заболевания.

Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.

  1. Нарушения стула по типу диареи. Стул жидкий, часто водянистый, иногда со слизью/кровью. Симптомы часто проявляются после воздействия причинного фактора (например, антибиотики), в среднем через 5-10 дней. Описаны случаи дебюта нарушений стула с первых дней лечения и даже спустя 10 недель после окончания терапии антибиотиками.
  2. Боли в животе возникают у пациентов с тяжелым течением болезни
  3. Снижение массы тела
  4. Повышение температуры тела могут отмечаться при более тяжелом течении C.difficile-ассоциированный болезни
  5. Осложнения в виде токсической дилатации кишки, перфорации возникают редко.
  6. Внекишечные проявления в виде артрита, абсцессов кожи редко встречаются при тяжелом (фульминантном) колите, вызванном C.difficile

Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.

Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:

А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.

Преимущества: метод с высокой специфичностью и чувствительностью, во многих рекомендациях рассматривается как «золотой стандарт» диагностики. Небольшие сроки выполнения.

Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.

Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.

Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.

Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.

В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.

ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.

Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).

Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен.

2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).

При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.

При C.difficile-ассоциированном колите, когда кишечное воспаление более выражено, могут выявляться эрозии и язвы. Тяжелое воспаление сопровождается образованием «псевдомембран». Это наложения на слизистой оболочке желто-зеленого, бело-желтого или розового цвета, которые с трудом отделяются. Псевдомембраны выявляются лишь в половине случаев колита, вызванного C.difficile, во всех остальных ситуациях эндоскопическая картина воспаления мало специфична. Это приводит к неверным диагнозам: язвенный колит, болезнь Крона, особенно если не было указания на прием антибиотиков.

Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):

  • мытье рук с мылом под проточной водой для всех посетителей, которые контактируют с пациентом (посетители и персонал) ― удаление спор бактерий C.difficile с кожи рук
  • использование перчаток и халатов персоналом и посетителями
  • выделение отдельного помещения и туалета (при невозможности – использование судна)
  • ежедневная обработка горизонтальных поверхностей в палате и оборудования хлорсодержащими растворами

2. Терапия заболевания включает:

  • отмена антибиотика, который спровоцировал инфекцию C.difficile (кроме жизнеугрожающих ситуаций)
  • использование антибиотиков для лечения инфекции C.difficile: ванкомицин, метронидазол, фидаксомицин*
  • фекальная трансплантация (пересадка кала)* ― в случае неэффективности стандартной терапии или при частых рецидивах инфекции, эффективность превышает 90%.
  • хирургическое лечение (колэктомия) в случае крайне тяжелого течения и/или неэффективности всех методов лечения

* не зарегистрированы в Российской Федерации

Профилактика возникновения инфекции C.difficile.

1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям

2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками

3) Имеющиеся в настоящее время научные данные по эффективности про- и пробиотиков в профилактике развития инфекции C.difficile недостаточны. Имеется небольшая доказательная база в отношении Saccharomyces boulardii.

Прогноз

Зависит от тяжести течения болезни. Легкие/среднетяжелые формы C.difficile-ассоциированной болезни часто легко поддаются лечению и не рецидивируют. Тяжелое (фульминантное) течение может потребовать интенсивной терапии и даже оперативного вмешательства.

Источники: